健康评估之第九章护理病历的格式与内容

3．特殊护理记录
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随着医学专科分工的细化和诊疗新业务、新技
术的开展，在临床护理工作中经常需观察某项
症状、体征或特殊情况，因而选用一些专科和
专项的护理记录单 • 疼痛护理记录单 • 压疮观察记录单 • 新生儿护理记录单 • 引流管（导管）观察记录单
四、健康教育计划
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健康教育是系统化整体护理的重要内容，
贯穿于护理对象入院到出院的整个过程
直至出院后的康复指导
住院患者健康教育计划的内容包括入院宣
教、疾病指导、药物指导、检查指导、
康复及出院指导等方面
内科患者标准健康教育记录单
思考与训练
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1．一份完整的护理病历包含哪些基本内容？ 2．护理病例首页包括哪些内容？
（一）记录内容
（二）护理病历首页
内容（功能性健康型态模式）
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1.一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文 化程度、入院日期、入院方式、入院诊断等。
2.健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史（过敏
史）、家族史和人体功能性健康型态所属的11个方面的 评估内容。
3.身体评估。
第九章 护理病历书写
第二节 护理病历的格式与内容
主要内容
一、人院评估表(护理病历首页) 二、护理计划单
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三、护理(病程)记录单
四、健康教育计划
思考与训练
一、入院评估表
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入院评估表是对病人入院后首次进行的系统
健康评估的记录，故又称护理病历首页
对象为所有新入院患者
4.辅助检查：各种实验检查、器械检查。
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5.主要护理诊断。
二、护理计划单
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护理计划单是护士为患者在住院期间所制
定的个体化的护理计划及其效果的全面系统
记录。 （一）记录内容 （二）护理计划单
记录内容 确立护理诊断/合作性问题的时间 确立护理诊断/合作性问题的名称 护理目标（预期目标） 护理措施
病情稳定的一级护理的病人至少每周记录2~3次，病情
稳定的二、三级护理的病人至少每周记录1~2次，若病 情变化则应随时记录
（2）一般病人护理记录单
2．病重（危）病人护理记录
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病重（危）病人护理记录是指护士根据医嘱 和病情，对病重（危）病人住院期间护理过 程的客观记录 病重（病危）病人护理记录单
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效果评价
停止时间
护士签名
三、护理病程记录
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护理记录是对病人在整个住院期间护理过 程的动态而连续的记录 1．一般病人护理记录 2．病重（危）病人护理记录
3．特殊护理记录
1．一般病人护理记录
（1）一般要求
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新入院患者当天要有记录，急诊入院患者当天每班要有 记录。急诊入院患者根据病情至少连续记录2天 一般手术患者手术前、手术当天、术后第1天要有记录 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等应及时记录