无创机械通气的临床应用

参数 潮气量 呼吸频率 吸气流量 吸气时间 吸气压力 呼气压力
常用值 8-10ml/Kg 12-30次/分 递减型，足够可变，峰值：40-60L/min 0.8-1.2秒 <30cmH2O <15cmH2O
-------------------------------------------------------------------------------------------------
无创呼吸机的种类
呼吸机性能和功能
呼吸机的同步性能影响面罩通气的依从性。同步过程包括吸 气触发、吸气维持、吸呼气转换和呼气过程4个阶段，其中 吸气触发最重要。吸气触发的同步性主要取决于呼吸机的反 应时间和触发水平。反应时间越短，同步性越好。 目前BiPAP呼吸机和大部分高档呼吸机的反应时间仅数十毫 秒。可适合绝大部分患者。而中档呼吸机，如Bird6400反 应时间超过计划100毫秒，对高通气频率的ARDS或肺间质 病变患者是不适合的。 触发灵敏度可人为调节，越高越不敏感；越小，越敏感，但 易致伪触发。流量触发较压力触发稳定，且近端触发优于远 端触发，应首选。近来又出现新的触发方式，如Auto—trak 稳定性更好。
鼻罩与鼻面罩比较
鼻罩优点为死腔小（约100ml），发音、进 食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少； 缺点是张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改 善较慢 鼻面罩优点是漏气少，疗效较好，血气改善 快，适用于较重患者；缺点为死腔大 （250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳 痰等时要脱开面罩
无创呼吸机的操作方法
25.8
25.1 25.0
25.7
25.1பைடு நூலகம்25.0
25.5
24.8 24.5
25.2
25.0 24.9
25.1
25.1 25.0
20
24.0
24.0
23.9
24.0
24.0
24.0
无创通气的给氧方法和氧浓度的调控
由于工作条件（IPAP、EPAP）变化，泵出空气 变化势必影响病人吸入氧气含量 氧含量与IPAP、EPAP呈负相关趋势（压力增大， 输出气空气流量加大，与给定的氧混合的空气增 多，面罩漏气量也随之增多，故输出氧含量就相 应地被稀释下降）
到合适的治疗通气参数。
BiPAP通气的常用通气参数设定
按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次2－4 cmH2O， 使潮气量至8－10 ml/Kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率， 增加潮气量和理想的人机同步为目标。
调节吸氧流量或吸氧浓度，至脉氧仪饱和度（SaO2 ）
>90%。 模式多采用S/T模式 呼吸频率略低于病人的频率（12－20次/分）
EPAP(cmH2O）
2
27.9
4
6
8
10
12
2 4 6 8 10 12
27.8 28.3 26.4 27.2 25.3
27.5 27.1 26.4 25.8 26.1 26.7 26.3 26.5 26.1 25.8 25.4 25.5 25.4 25.2 25.1
14
16 18
25.8
25.3 25.4
S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步） T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和
呼吸比例行控制通气） S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自 主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频 率减慢到低于下限，则按照T模式） CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人 为地施以一定压力
历史
（二）负压通气阶段 苏格兰内科医生John-Dalziel在1838年首先发明“身体” 通气（body ventilation），并制作成型一负压呼吸机： 患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱 外操纵一内臵于箱中的风箱产生负压而辅助通气 1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利， 其设计与Dalziel类似 但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿 的工程师Philip.D在1928年研制成了第一台电动呼吸机： “铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓 灰质炎的死亡率大大降低 由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应 用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次 崛起
应用指征
无创通气生效成功何时撤机
试停机3小时后呼吸平稳且符合指标： ● SaO2 > 90 %（ FiO2 < 40 % ）
● pH > 7.35 ● R < 35/min ● 血流动力学稳定 ● 无明显呼吸困难
● 无神经精神压抑状况
注：如无撤机指标，可能延长无创通气机使用时间
应用指征
中断无创通气的标准：
无创呼吸机的操作方法
无创呼吸机与患者的连接方式
1、病人取坐位或卧位 2、选择合适的连接器 3、选择呼吸机 4、配带头带 (连接氧 气） 5、开动和连接呼吸机
面罩组成
Spacer Mask frame Mask cushion Exhalation system Headgear
无创性机械通气的临床应用
齐 栩
历史
（一）早期阶段 1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者 进行复苏
Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使 用风箱替代吹气 在英国皇家慈善协会（Royal Humanne Society）的支持 下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的 复苏，并在欧洲被广泛接受 早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认 识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢， 直至进入20世纪
注意事项:
与插管通气不同, NIPPV需要病人的合作和强调病 人的舒适感,所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮 助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松 呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利 于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅 速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心 宣教与指导极为重要。
BiPAP呼吸机与常规高档呼吸机 进行面罩通气特点比较
优点：双气流通气，呼吸机送气过程中允许患者发生自主 呼吸，可有充足的气流供应；通过漏气孔隙呼气，吸气过 程中发生呼气，气流可通过漏气孔呼出，避免人机对抗； 漏气补偿；体积小，应用方便 。 相似点：反应时间短，流量触发或Auto-trak触发 。 缺点：通气动力小，因此气道—肺组织无病变，或仅有轻 中度病变的患者应首选BiPAP通气。 BiPAP呼吸机驱动装臵的改进和通气压力的升高，其应用 范围显著扩大，特别是呼吸机的推广。新式呼吸机可应用 于大部分呼吸衰竭患者。
-------------------------------------------------------------------------------------------------
应用指征
判断是否行无创机械通气可参考以下条件： ◎ 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 ◎ pH7.30～7.35;PaO2 45～60mmHg ◎ 呼吸频率25～35次/分 ◎ 无血流动力学障碍 ◎ 神志清醒，能自主排痰 ◎ 无明显头面部伤及胃肠胀气
◎ 不舒适或疼痛，不能耐受面罩
◎ 不能改善气体交换或呼吸困难
BiPAP呼吸机的参数

吸气压力（IPAP） 呼气压力（EPAP） 模式 后备频率 呼吸斜率 吸气周期 触发灵敏度
BiPAP通气的常用通气参数设定 通气的参数按照病人的具体情况来调节；辅 助通气的压力必须从低水平开始。 通常吸气相压力从6-8cmH2O开始，呼气相 压力从2-3cmH2O开始；经过5-20分钟逐渐增加
BiPAP通气的常用通气参数设定
呼吸斜率大约为0.1-1.5秒（每次调0.1秒） 吸气周期通常为33％（20－80％） 触发通常为流量触发
检查漏气，必要时调整固定带的张力。
需要时反复鼓励和检查病人。
间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）
BiPAP通气参数的监测
-------------------------------------------------------------------------------------------------
无创呼吸机的通气模式

容量控制通气（CMV） 持续气道正压（CPAP） 双水平气道正压（BiPAP） 压力控制通气（PCV） 比例辅助通气（PAV）：Vision 呼吸机可选 配PAV功能，呼吸机在吸气过程中随时监测 自主呼吸容量和流量的变化，与患者呼吸成 比例地进行压力辅助
BiPAP呼吸机的通气模式
无创呼吸机的操作方法
注意事项:
使用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正 常运行，管道有无漏气；每周调换、清洗吸入空 气滤膜；在吸氧状态下将面罩连接病人稳固舒适 后，再连接呼吸机管道。切忌先将呼吸机管道与 接口器连接，再固定面罩，使病人在连接过程中 由于漏气而感到明显的不适。
无创呼吸机的操作方法
注意事项
指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机 械通气。 与传统的有创通气比较，可减少气管插管和 气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械
通气时间和住院日数。
无创呼吸机的基本构造
涡轮机
病人 管道
空气过滤 (流量传感器) 气体释放 压力控制阀
大气
无创呼吸机种类
为各种品牌系列的无创呼吸机 传统呼吸机附加无创通气功能
历史 （三）正压通气阶段
1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面） 罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开了无 创正压通气的新篇章 20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次 使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治疗 OSAS，被认为是无创通气复兴的标志 90年代初期，美国的Sanders教授报道用双水平持 续气道正压（BiPAP）技术治疗OSAS，由于BiPAP 较CPAP在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应 用于临床
历史
（三）正压通气阶段
机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推 动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压 通气几乎被淘汰 上世纪有创通气得到了长足的发展，随着对有创 通气的深入了解，特别是在不良反应及社会经济 效益方面，无创通气的诸多优点越来越受到重视， 甚至有人预测本世纪将是无创通气的世纪
无创呼吸机特点 以涡轮发动机为动力，小巧轻便 功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP） 价格低廉，维修保养方便 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使 用
传统呼吸机附加无创通气功能（如Drager呼 吸机的Evita 2及Evita 4机型） 为当前呼吸机的先进机型 具有多种模式（SIMV、BIPAP、APRV、 PAV、Autoflow、ATC等） 具有完善的呼吸检测系统
无创通气的给氧方法和氧浓度的调控
可将吸氧管直接接到鼻罩或面罩的侧孔， 或接在呼吸机与呼吸机管道之间 根据氧流量计算吸氧浓度往往与实际值相 差较大(呼吸形式、氧流量、漏气程度)
无创通气的给氧方法和氧浓度的调控
向BiPAP呼吸机输氧量5L/min咽部气体氧浓度测定（％）
IPAP (cmH2O）
历史
（三）正压通气阶段
在二十世纪30和40年代陆续发明“胸甲”式呼吸 机、呼吸“夹克”、“摇摆床”（rocking bed）、 “充气带”（pneumatic belt）等 1947年，Woollam首先提出间歇正压通气（IPPV） 的概念，并于60年代用于治疗COPD、神经肌肉疾 病所致的呼吸衰竭 1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气方 式治疗肌营养不良症
鼻/面罩佩带密闭和舒适是实施无创机械通气的重 要步骤 选取适当规格和式样的鼻/面罩，保证适合患者的 脸形，能紧贴面部 鼻/面罩上有两个气孔，一方面打开气孔漏气量增 加，有助于CO2的排出；另一方面气孔漏气会影 响触发，影响呼吸机达到预臵的压力水平 固定带应松紧适当，要顾及送气对眼部的刺激， 避免造成结膜炎 病人首次上面罩机械通气，一般需要坚持0.5-2h, 乃至4-6h的观察，待患者适应后，才可离开，但 仍需密切随访