无创呼吸机临床应用与管理

一、机械通气的历史

从1926年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床。在以后的50年里，逐渐开始了各种通气模式的研究。1992年，Zapol提出了“容积损伤”,提出了呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气的模式。上个世纪90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，很多新的通气模式开始应用于临床。

二、机械通气的概念

左边的两个图是有创通气的模式，右边的一个图是无创通气的模式。有创通气不管是使用经口的气管插管或者经鼻的气管插管，以及气管切开的模型，对病人都是有创伤的。而无创通气是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量的一系列辅助通气方法的总称，它包括经面/ 鼻罩进行的无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。

左边一幅图是铁肺，患者躺在机器里，使肺内压低于外界大气压，从而使得气体进入肺内，通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎的病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都是通过负压，使胸廓抬起来，打开肺的容积。这些方法都是无创通气的方法，也是比较符合人体正常

生理的一些方法。

三、无创机械通气的分类

机械通气可以分为有创通气和无创通

气。无创通气可以分为高频通气、正压通

气和负压通气。其中，正压通气就是现在

所说的无创呼吸机的BaPAP、CPAP。正

压通气可以分为双水平和单水平，BaPAP属于双水平的，在呼气时给予一个压力，在吸气时给予一个给高的压

力，使气体容易进入肺内。单水平，包括

CPAP（持续气道正压通气）和APAP（自

动气道正压通气）。铁肺是一个负压通气

的模式。

无创通气的目的是通过呼吸支持纠正致命的低氧和/ 或高碳酸血症，为病因治疗争取时间。由于该技术在辅助通气过程中能够保持上气道的完整，有效减少或避免气管插管或切开相关的并发症，特别是呼吸机相关肺炎的发生，近年来广泛应用于高二氧化碳及低氧性急性呼吸衰竭的救治。

使用无创通气的治疗目标是为了让患者的上气道打开。从这四幅图可以看出，左上图是一个正常人，他的上气道是打开的，气体能通过鼻腔进入他的气道管。而右上图的患者因为舌后缀，舌根和气道之间形成了一个阻塞，气体无法通过鼻腔进入气道。我们通过使用鼻面罩，给予一个压力，气体在压力的帮助下使舌根向前移动，气道打开，气体能够顺利地进入气道。

通过三维重建的方式使用持续性正压通气之后气道大小的变化。左图是没有使用正压通气时，气道是比较小的。而右图在使用15厘米水柱的持续正压通气之后，气道打开了。

四、无创通气治疗的原理

（一）原理

1. 减轻呼吸负荷

2. 对抗内源性PEEP

3. 增加通气量

4. 为抗感染争取时间

5. 去除上气道阻塞

6. 呼吸肌肉康复

所以，无创通气技术并非传统有创通气的简单替代形式，除需要医护人员具有扎实的呼吸生理基础及临床知识外，还要了解各种无创呼吸机的性能，掌握基本的呼吸治疗方法。

（二）无创通气呼吸机的性能要求

对无创通气呼吸机的性能的要求,可以看到对急性进展期患者,在吸入氧流量、吸气压力，还有PEEP的情况下，比稳定期患者的要求要高。所以我们在选择机器的时候，必须要根据患者的情况来决定。

五、无创通气的适应证和禁忌证

（一）适应证

1 治疗各种原因所致的呼吸衰竭,疗效最为确切的是改善COPD 呼吸衰竭及心源性肺水肿。

2. 重症支气管哮喘、肺不张及肺部感染合并呼衰、严重的肺感染和ARDS 患者早期应用。

3. 康复治疗、COPD 等缓解期患者。

4. 神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停等。

（二）禁忌证

1. 吸气压>30cmH2O 。

2. 短时间使用，病情继续恶化。

3. 分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀。

4. 经多次调节，仍人- 机不协调者。

5. 面部畸形或手术。

6. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。

7. 易误吸性疾病（脑血管疾病）。

（三）重症患者应用经鼻无创通气的适应证和禁忌证

1. 适应证

如果满足以下两项，建议患者使用无创通气：

（1）出现中重度的气短、呼吸窘迫，在查体时发现患者的呼吸辅助肌用力，反向或腹式呼吸。

（2）PH值小于7.35伴二氧化碳分压大于45。

（3）呼吸频率大于25次。

2. 禁忌证

绝对禁忌证：

（1）呼吸、循环骤停。

（2）循环功能不稳定的情况下，包括严重的心律失常、低血压、心梗所导致肺水肿时，不建议使用无创通气。

（3）患者难以配合。

（4）患者在近期做额面部、食道或者胃的手术。

（5）存在额面部的损伤或烧伤畸形。

（6）患者不能主动排痰，甚至有窒息的可能。

（7）鼻咽部的解剖狭窄，包括后鼻孔闭锁、重度喉软化。

相对禁忌证：

（1）患者过度紧张，情绪非常焦虑。

（2）患者过度肥胖，使用鼻面罩可能容易漏气。

（3）分泌物多，有窒息的可能。

（4）ARDS导致急性呼吸衰竭。

（四）免疫功能低下患者无创通气治疗

对于免疫功能低下的患者使用无创通气治疗，可以显著地改善氧合、避免插管、降低并发症发生率及提高生存率。尤其是对移植术后呼吸衰竭的患者应用无创通气的主要目的在于施加PEEP 改善氧合，由于抗病毒治疗时间较抗菌治疗时间长，无创通气应用时间也应延长，可达2 周以上，并且使用过程中最好不要间断。

（五）严重急性呼吸综合征（SARS ）患者呼吸衰竭的治疗

无创通气改善氧合的效果可归因于EPAP(PEEP) 使萎陷的肺泡复张、改善肺内分流、纠正肺通气- 灌注比例失衡。无创通气不影响病人吃饭、喝水、说话及咳出分泌物，易于为患者接受，可以在患者神志尚清楚的SARS 患者中早期应用，防止呼衰的进一步发展。

（六）无创正压通气呼吸衰竭中的应用及评价

最左边一列的是各种导致呼吸衰竭的病因，可以看到包括慢性阻塞性肺病、哮喘、实质性肺疾病，心源性肺水肿，神经肌肉疾病和睡眠呼吸障碍。对于急性进展期的患者，如COPD的患者使用无创正压通气可以减少气管插管的使用率，可能降低死亡率，可能缩短住院的时间。对于哮喘的患者，减少气管插管率。目前认为，在急性进展期的心源性肺水肿，使用无创正压通气，可以使萎陷的肺泡打开，减轻肺水肿，这是非常有效的治疗方案。对于神经肌肉及胸廓疾病，不管是在急性进展期或稳定期，都是有效的。而睡眠呼吸障碍稳定期的治疗，可以使用无创正压通气，在睡觉时能吸入更多的气体，减少缺氧的发作。