胰腺癌手术的处理要点 余正平

单针连续固定-胰管空肠粘膜吻合方式
本中心的胰肠吻合方式：单针连续固定-胰管空肠粘膜吻合术
- 发病率12.4/10万 - 1年病死率87.9% - 5年生存率7.7% - 远处转移率52%
现有诊疗瓶颈：
• 分子机制不明确 • 早期诊断率低 • 缺乏有效的化疗方案 • 手术切除率低 • 五年存活率低
胰腺癌的手术治疗现状
01 手术切除仍然是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法
“
发现晚，绝大多数患者确诊时已属中晚期，致使总体手术切除
- 术中：操作仔细，避免挤压，
止血彻底，完整切除。
- 术后：严密观察，常规放置腹
腔引流管；随访。
- 团队精神
胰腺癌手术的术前评估
术前评估
心肺功能，肝肾功能等常规评估 营养风险筛查和评估 能谱CT，MRV，3D可视化重建等术前精准评估，初判
肿瘤可切除性和手术方式
-- 肿瘤位置和大小 -- 肿瘤的性质 -- 与重要血管（SMA/SMV/CA/HA/SA/SV等）的关系
－ 肿瘤侵犯大部肠系膜上静脉的空肠引流支
2. 胰体／胰尾：
－ 由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓） 不能重建 肠系膜上静脉或门静脉。
1. 胰头 ／ 钩突部： － 实体肿瘤接触肠系膜上动脉 ＞180° － 实体肿瘤接触腹腔干 ＞180° 2. 胰体／胰尾： － 肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干 ＞180° － 肿瘤侵犯腹主动脉
• Kocher切口充分游离清扫胰腺后方间隙直至SMA起始部，越过腹主动脉左侧
• 胰腺下缘游离SMA至其起始部与后方贯通（优先明确SMA无肿瘤侵犯） • 彻底离断SMA与胰头钩突之间的血管、神经等脂肪结缔组织
——该策略更加有助于胰十二指肠切除时的全胰腺系膜切除
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胰瘘与胰肠吻合方式
▪ 胰瘘 (postoperative pancreatic fistula，POPF)是PD术最常见最严 重的并发症，发生率 在20％左右。
▪ 没有一种胰肠吻合方式是最好的，选择自己熟悉的吻合术式 ▪ 胰管对空肠粘膜吻合是胰肠吻合的主流术式；胰管空肠套入式胰肠
吻合术应用逐步减少。
胰十二指肠切除/全胰切除联合血管 切除重建（动脉优先）
胰体尾切除联合腹腔干切除 （改良Appleby术）
腹腔镜/胰体尾切除联合脾切除
胰腺癌的Unresectable标准
－ 任何 远处转移（包括非区域内淋巴结转移）
2018NCCN胰腺癌指南
静脉
动脉
1. 胰头 ／ 钩突部：
－ 由于肿瘤侵犯或栓塞 （可能为瘤栓或血栓） 不能重建 肠系膜上静脉或门静脉
胰腺癌
手术的处理要点
余正平 温州医科大学附属第一医院
目录 / Contents
01 胰腺癌的治疗现状 02 胰腺癌的手术方式选择 03 胰腺癌手术的温附一经验
2
胰腺癌的诊治概况
胰腺癌是预后最差、恶性度极高的肿瘤，是威胁人民生命健康的重 大疾病。
据TCGA 2006-2012年 数据显示，胰腺癌：
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胰腺癌的手术方式选择原则
手术方式主要与肿瘤位置和重要血管是否侵犯密切相关
胰头部
仅PV/SMV侵犯 SMA侵犯
胰十二指肠切除术联合血管切除重 建（动脉优先）
无法根治性切除
肿瘤位置
胰颈部 胰体尾部
无血管侵犯
SMV/SV/SA侵犯
CA/HA侵犯
无血管侵犯或仅 SA/SV侵犯
胰十二指肠切除 扩大胰十二指肠切除/胰体尾切除
全胰腺系膜切除
－ 胰腺癌胰周神经丛浸润的高发生率是术后局部复发的重要 原因之一，“全胰腺系膜切除”应是胰腺癌根治性手术的 重要步聚。
目录 / Contents
01 胰腺癌的治疗现状 02 胰腺癌的手术方式选择 03 胰腺癌手术的温附一经验
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胰腺癌手术的“全程照护”
- 术前评估：全面判断肿瘤的
可切除性并制定相应的手术预案。
我们的经验是：能游离肠系膜上动脉总是有希望的，不要轻易放弃切除
提高胰腺癌R0切除率的关键要点
联合脏器切除
－ 在精准术前评估和术中全面探查的前提下，选择合适病人进 行包括邻近受累脏器的联合扩大切除是安全的，也不影响胰 腺癌病人的生存时间。
PV/SMV切除重建
－ 对于胰头癌累及PV／SMV，此时施行联合PV／SMV切除重 建术将会使更多病人受益。
癌
02 率较低（日本36.1%）
中
之
03
提高R0切除率是改善预后的关键
王
”
04
在标准术式基础上，扩大手术范围一定程度上可提高R0切除率
08
由于胰腺毗邻重要大血管，手术风险较高， 如何兼顾手术安全
性和切除彻底性？
目录 / Contents
01 胰腺癌的治疗现状 02 胰腺癌的手术方式选择 03 胰腺癌手术的温附一经验
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胰瘘与胰肠吻合方式
▪ 胰瘘 (postoperative pancreatic fistula，POPF)是PD术最常见最严 重的并发症，发生率 在20％左右。
▪ 没有一种胰肠吻合方式是最好的，选择自己熟悉的吻合术式 ▪ 胰管对空肠粘膜吻合是胰肠吻合的主流术式；胰管空肠套入式胰肠
吻合术应用逐步减少。
▪ 2012年Adham等在Eur J Surg Oncol报道证实应用全胰腺系膜切除理 念，胰头癌R0切除率可提高至80.7％。
全胰腺系膜切除在胰十二指肠切除术中的规范应用 是提高R0切除、改善预后的关键
胰腺癌手术的“动脉优先”“策略
动脉优先的手术入路： • 后入路：腹腔镜手术为主 • 前入路：开腹手术常见 • 前、后结合入路（本中心的手术入路）：
胰腺癌手术的术中探查
术中准确探查非常重ຫໍສະໝຸດ Baidu 探查要点：
- 肿瘤部位及大小 - 有无腹膜或肝转移 - 有无结肠中动脉根部/小肠系膜根
部淋巴结转移 - 有无腹腔干/肝动脉侵犯 - Kocker切口探查腔静脉/肾静脉
有无侵犯 - 门静脉/肠系膜血管有无侵犯
胰头癌手术的全胰腺系膜切除
全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE) 理念
▪ 由Gockel于2007 年首次提出了胰腺系膜的解剖概念，其定义为：胰头 后、肠系膜上动脉右侧环胰腺周围富含神经丛、血管、淋巴管以及引流 胰头和钩突淋巴结的脂肪结缔组织 。
▪ “胰腺系膜三角”：全胰腺系膜切除的界定范围，三角形底边是SMV/PV 后方，顶点是腹腔干和肠系膜上动脉起点间的腹主动脉的前方