2017半年护理不良事件总结ppt
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各科室主动上报不良事件上报例数对比情况
事件类型
压疮 给药错误 (口服) (静脉) (漏用药)
跌倒
例数 11例 6例 4例
机
人
营养摄入不足
患者
风险评估不到位 重视程度不够
压疮护理用 具不完善
病床 太硬
皮肤潮湿、被动体位 风险管理培训不到位
护士
对患者病情掌握不够
病区气垫 床未发挥 作用
管理者
10 、科室加强带教老师的培训,要求做到 放手不放眼。
11、提高护士的综合素质,包括医德、专业、技术、身 体、心理等,培养护士对病情分析判断能力,加强责任 心,加强业务学习,培养爱岗敬业的工作作风。
12、加强医、护、患三方沟通交流,建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系:“交流——协作——互补” 型,新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属,使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利, 主动邀请患者参与护理安全管理,有时候,多说一句话, 多走一步路,就会防止不良事件的发生。
环
环
机
走廊、
人
知识缺乏
卫生间 病房无
无扶手 扶手
陪护
工作
危险 环境 警示 标识 不明 显
无家属陪护
病房 环境
缺少移 动便器
光线 杂物 昏暗 多
生活 用品
缺少辅 助工具
依从性低
助行
器使 用不
ห้องสมุดไป่ตู้
药物 年龄
当
患者
知识 依从 缺乏 性低
量大 年资
住 护士 院 患 防范意 护理经 者 识缺乏 验不足
跌
倒
缺少防 护装置
13、严格执行护理不良事件报告制度,护士 在工作中出现不良事件,应立即通知医生和 护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施, 防止类似事件再次发生。
压
重点环节督导不到位
疮
不
护理工作程 序欠完善
风险评估 不到位
分级护理
科室没有为 超负荷的工 作进行减压
良 事 件
制度执行
护理安全系 统防范不具 体
力度不够
健康宣教 形式化
院方未积 极有效的 为一线提 供充足董
料
法
的人力资
环
源
料
药物分 类标示 不醒目
部分药 物外形 相似
未严格 执行三 查八对 制度
法
4、加强各种药品管理,注射药与口服药,内 用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品 相符,药品定时检查,使用时做好时间标记, 远期先用,及时调整确保无过期。
5、对制定的护理制度进行培训,核心制度做 到人人掌握,经常检查提问护士核心制度的 掌握及落实情况。
6、严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作 造成医源性感染
2、与相关部门相关人员沟通不够协调,增加 护士执行工作时压力,存在易发生不良事件 的安全环节;
3、护理不良事件的发生只管上报,无改进措 施的体现无追踪记录,对其原因分析过于简 单,未进行根本原因分析,改进措施无效果 或改进措施不适宜。
1、严格执行查对制度,配制药液时认真查对药物的名 称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等,查对准确 无误后方可配置药液,落实操作前、中、后仍的查对。
7 、科室做好高危药品管理,每位护士严格掌 握高危药品的使用原则。
8、各项护理措施实施到位,健康教育达 到预期效果,防止不良事件的发生,降低护 理风险。
9 、强化安全意识、法律意识,落实护理 工作制度:经常性的学习医疗安全知识和有 关法制法律常规,进行安全教育,强化安全 意识,警钟长鸣,防患于未然。
药物 混装
机
人力 资源 相对 不足
医院未 配置统 一的发 药车
人
患者 疾病 相关 知识 差
管理不 到位
护士长
重视程 度低
发药流 程制度 欠完善
护士工 作量大
加床标示 不醒目
低年资护士风 险意识不足
护士
处理问 护士责 题能力 任心不 差强
药
物
事
走廊加床
件
多,导致
错乱
护士对转 床病人未 引起高度 重视
病区患者 多,环境 嘈杂
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化, 对老、幼病人做好入院评估及宣教,对高危跌倒、坠 床、压疮床头悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽 大意而发生意外。
3 、科室加强专科健康指导,对置管的病人要 做好导管风险评估,要详细讲解置管的重要性 及注意事项,教会或协助病员带管翻身,防止 导管脱落。
鞋子 不防 滑
高危患 者标识 不清
未及时巡视
对不配合的 患者无措施
发
与个人考
生
核联系不 紧密
护士培 训不到 位
技能缺乏 的
高危人群 健康宣教
原
培训
无标识 不到位
因
培训内 培训方
防跌倒流程制度欠缺
容不完 法欠佳
料
善
管理
法
缺少危险因子的评估
1、护士长对发生不良事件的程度和后果重 视不够,对未发生严重不良后果的患者或病 人未给医院直接投诉的无重视,比较麻痹, 未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患 者恰因意外事件的发生而死亡,医院可能承 担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任, 或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院 带来难以解决的后果,因此未解决根本流程, 导致同类事件时有发生,严格控制同类事件 发生,更未引起所有护理人员的高度重视。
4、核心制度执行流于形式,尤其查对制度, 执行环节未落实,未执行患者主动参与查对, 更未采取两种查对访视或者她人配合查对, 查对制度执行的考核未到位,未培养执行护 士执行工作流程的习惯和自律性工作意识。
1、管理者思想麻痹,安全意识淡薄,存在侥幸心理; 管理缺乏力度,分工不清,要求不严,奖罚不明; 缺乏具体改进措施,质量控制措施形同虚设,流于 形式,对上应付行事,对下放任自流;思想教育工 作薄弱,规章制度不健全、落实不到位,管理者工 作重心偏移,管理职能受到影响。有的护士长不能 把主要精力放在质量管理上,而是被一些日常琐事 所困扰,导致护理人力安排不合理,紧急情况时人 员、设备得不到保障等。
2、对护理不良事件的培训不到位,未反复培 训,未认真扎实考核,未明确规定护理人员 对重要制度的自行掌握,导致执行者对不良 事件发生的后果和控制意识不强。
3、健康教育工作不规范:无固定健康教育工 作宣教和督查流程,对患者可能发生的不良 后果和相关宣教无反复告知和具体指导,宣 教无签字无知晓依据,无严重后果和反复提 醒,如对跌倒。坠床后果讲解不清,患者认 知不够、配合不够
护理部
项目类别 压疮 烫伤 跌倒 给药错误(口服) 给药错误(静脉) 记错费 管道脱离 坠床 其他 漏用药 投诉 病人出走 自杀未遂
例数 10 4 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
百分占比 28% 11% 11% 8% 8% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 3% 3% 3% 3%