常见血液病-AA

MDS病态造血
Pelger-Hüet畸形
环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞
巨核系病态造血
淋巴样小巨核细胞
RAS骨髓象
再障的鉴别诊断



IRP（免疫相关性全血细胞减少症） 急性自限性纯红再障 可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨 髓象中可出现巨原红细胞。 纯红细胞再生障碍性贫血 进行性严重贫血，呈正常红细胞性或轻度大红细胞性贫血，伴网织红细 胞显著减少或缺如，周围血白细胞和血小板数正常或接近正常；骨髓有核细 胞并不减少，粒细胞和巨核细胞系列增生正常，但幼红细胞系列显著减少， 甚至完全缺乏。个别病例可见幼红细胞系列成熟停顿于早期阶段，出现原红 细胞小簇且伴巨幼样变，但缺乏较成熟的幼红细胞。铁动力学测定，显示其 本质是红细胞生成障碍。 溶血性贫血的再障危象 骨髓纤维化 低增生性急性白血病、毛细胞白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等
特殊类型再障
AA伴PNH克隆
鉴于AA与PNH间的密切关联或重叠，诊断获得性AA时 应常规行Ham’s试验、血细胞糖基磷脂酰肌醇锚链蛋白(GPIAP)表达水平及 尿Rous试验以排除PNH。 流式细胞术检测血细胞GPI-AP，如CD55及CD59，发 现至少20~25%的获得性AA患者存在PNH小克隆，但Ham’s试验 (−)，这种小克隆多见于中性粒细胞和单核细胞并具不确定性， 其规模既可能较长时间内稳定地保留，也可能逐渐增加，减 少甚或消失，故其临床意义有待进一步确认。
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血的定义
• • • • • • 获得性骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 重型再障（severe aplastic anemia,SAA） 非重型再障（NSAA）
再生障碍ຫໍສະໝຸດ Baidu贫血


再障是由于多种原因引起的骨髓造血功能衰竭。其主要发 病机制是造血干细胞数量减少或质有缺陷。临床上以全血 细胞减少为主要表现。 再障是一组异质性疾病，是一组综合征。 再障是一种自身免疫性疾病，其主要机制是T细胞功能亢 进引起的造血组织损伤。 骨髓衰竭综合征不等于再障，再障只是该综合征中的一种
临床表现
重型再障：快速进展的贫血；感染、发热；广泛出血， 颅内出血危险 非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻
血象
• • • • • • SAA呈重度全血细胞↓ WBC＜2×109／L [N]<0.5×109/L PLT＜20×109／L 网织红细胞绝对值＜15×109／L NSAA:达不到SAA的程度
病 因
发病原因不明确，可能为： • 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19
• 化学因素：氯霉素、苯
• 放射线 • 免疫异常
再障的发病机制

种子/虫子/土壤假说 细胞免疫异常是AA发病机制的主要环节 1. T细胞异常： AA患者T细胞处于预激活状态，对外来刺激的激活潜能大； 细胞毒性T细胞在抗原刺激下克隆性增殖，这些细胞的增殖可 能有自身细胞抗原以共同的机制诱导；AA发病中免疫激活的过 程同时伴有免疫耐受打破的过程。 2. 细胞因子的造血负调控： IFN-y、IL-2、TNF-a(由淋巴细胞分泌)；靶细胞受体上调； 干组细胞凋亡。
先天性骨髓衰竭综合征



范尼可贫血 FA（染色体断裂检测法） 先天性角化不良 DC（流式-FISH检测血淋巴细胞亚型的端 粒长度） Diamond-Blackfan贫血 DBA（红细胞ADA检测） Shwachman-Diamond综合征 SDS（血清胰蛋白酶原检测 (任何年龄)、异淀粉酶检测(三岁以后)） 严重先天性中性粒细胞减少症 SCN（排除周期性和免疫性 中性粒细胞减少检测） 无巨核细胞血小板减少症 Amega（排除免疫性血小板检测） 桡骨缺失血小板减少综合征 TAR（桡骨缺如鉴定）
获得性AA诊断的注意事项


AA患者不合并感染时通常无肝脾肿大； <35岁，尤其伴身材矮小和骨骼发育异常的儿童和青少年 AA患者应常规行细胞遗传学检查以排除先天性AA； 骨髓穿刺和活检结果对于AA患者具有重要的诊断价值， 骨髓无网状纤维组织增生，不伴异常细胞浸润； 大多数AA患者外周血呈典型的全血细胞减少，但于病程 的早期阶段或不典型病例，其外周血可仅呈一系血细胞的 减少，特别是血小板（和Ret）的减少； 部分AA患者可出现一定程度的血细胞形态学异常，如成 熟红细胞的大小不等，中性粒细胞颗粒增粗，以及血小板 体积的改变等。
治疗
对症支持治疗 免疫抑制治疗 Immunosuppressive therapy (IST) 异基因造血干细胞移植 Allo-HSCT 雄激素 Androgen 造血细胞生长因子： Hematopoietic Growth Factors （HGFs）
再障骨髓组织 （脂肪组织填充）
发病机制检查
• CD4＋／CD8＋ T细胞↓,Th1:Th2 T细胞↑
• 血清IL－2、IFN－γ 、TNF↑
• 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断
MDS，或AA发生转化为克隆性疾病
• 骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性
• 溶血检查均阴性
再障的诊断标准

再障的诊断标准


国外常用的是1979年Camitta所提出的标准，分为重型和轻型 重型再障诊断标准如下 (1) 骨髓细胞增生程度<正常的25％；如<正常的50％，则造血细胞 应<30％。 (2) 血象：须具备下列三项中的两项：粒细胞<0.5×109／L；网织 红细胞<1％或绝对值<4×109／L；血小板<20×109／L，若中性粒细胞 <0．2×109L为极重型。 轻型再障诊断标准如下。 (1) 骨髓增生减低。 (2) 全血细胞减少。 英国皇家进修院Gordn-Smith于1983年提出的再障诊断标准 (1) 全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞、单核细胞及中性粒细 胞都减少(儿童淋巴细胞可不减少)，中性粒细胞碱性磷酸酶增加。 (2) 骨髓应除外“微量白血病”。骨髓活检示增生减低，网状纤维不增 加。 (3) 除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症及Faneconi贫血等。

MDS：
周围血单核细胞往往增多，并可见幼稚细胞；骨髓两系或三系细胞呈病 态造血，部分患者骨髓活检显示网硬蛋白增生及不成熟前体细胞异常定位 （ALIP）现象。另外，通过有核红细胞糖原染色、小巨核酶标、CFU-L及 染色体核型等实验室检查亦有助于二者间的鉴别。
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
• 发作性睡眠后血红蛋白尿 • 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 • 蛇毒因子溶血试验阳性 • 微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性
鉴别诊断
与全血细胞减少的其他疾病相鉴别
• • • • • • • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病 急性造血功能停滞 Fanconi贫血
再障的鉴别诊断

PNH：
可有轻度溶血性黄疸，Ret常轻度增高，骨髓中红系细胞增生多活跃， Ham’s试验及尿Rous试验常阳性，如有发作性血红蛋白尿则不难鉴别。但 对于受累红细胞<10%的PNH，溶血检查常为阴性，不能检测出PNH克隆的 存在。补体敏感试验（mCLST）提高了检测PNH的灵敏度，但mCLST只局 限于检测受累红细胞，对早期或红细胞未受累的PNH仍无法凭其确定诊断。 目前认为PNH克隆是从粒细胞逐渐发展到红细胞，首先受累的是造血祖细 胞；当外周血细胞尚无GPI-AP分子缺陷时，骨髓细胞可能已有GPI-AP分子 缺陷，因此检测骨髓细胞比外周血细胞更有意义。
根据1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准，确定再障 诊断标准如下： ①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 ②一般无脾肿大。
③骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃， 巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件 者应作骨髓活检等检查）。
④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋 白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨 髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 ⑤一般抗贫血药物治疗无效。
再障的诊断标准


国内急性再障（亦称SAA-I型）的诊断标准 ⑴临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧；常伴严重感染，内脏出血。 ⑵血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下驻项中之两项： ①网织红细胞小于1%，绝对值小于15×109/L； ②白细胞明显减少、中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L; ③血小板小于20×109/L。 ⑶骨髓象： ①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如 增生活跃须有淋巴细胞增多； ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。 国内慢性再障的诊断标准 (1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。 (2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞 及血小板值常较急性再障为高。 (3)骨髓象： ①3系或2系减少，至少1个部位增生不良，巨核细胞明显减少； ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。 (4)病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称SAA －Ⅱ型。
SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低
NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低
SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网 状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未 见造血细胞
NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可 见中性晚幼粒细胞。杆状核和 分叶核粒细胞，晚幼红细胞核 高度致密，浓缩呈“炭核”样
骨髓活检
正常骨髓组织
• 骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓
骨髓增生异常综合征（MDS）
临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者 有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著
检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。 血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病 态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定 位（ALIP现象） 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-， -7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少
外周三系减少，淋巴细胞比例升高
SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少
NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板
骨髓象
• SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏 • 淋巴细胞、非造血细胞比例↑
• 骨髓活检：造血组织均匀减少
造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）
特殊类型再障
妊娠期再障




妊娠期一般骨髓造血旺盛。妊娠期间再障仅偶有发生。妊娠似乎易患再障 的观点仍无定论。 需要分析再障与妊娠何者在先，根据具体情况进行全面考虑作出安排处理。 有认为大多数妊娠合并再障病人，可能原先就已有再障，只是由于妊娠使 再障恶化才显露出来。妊娠前已发生再障的患者在妊娠期间病情常逐渐恶 化。因此，再障患者应该避孕。 妊娠相关再障的治疗取决于胎儿年龄。若已受孕或是妊娠后才发现再障者， 在妊娠头3个月内可进行人工流产；若发现时已在妊娠中晚期，可根据具 体情况，加强监护，适当输新鲜血，维持病情稳定等待足月自然分娩，分 娩后常常可使AA症状缓解。 偶有病人妊娠是再障的病因，产后病情即可见部份缓解或完全缓解，但再 次妊娠又复发或恶化。这种妊娠引起的再障若病情严重时应及时进行人工 流产或分娩，尽快中止妊娠并劝告患者不要再次怀孕。 妊娠初期，常对绝大多数患者使用支持性治疗，但是在白细胞计数严重低 下患者，特别是中性粒细胞减低的情况下，ATG是一个选择。
特殊类型再障
病毒性肝炎相关性再障(HAAA)
为病毒性肝炎罕见且严重的并发症之一，常发生于肝炎 恢复期或治愈后。肝炎病毒遗传物质可整合到宿主DNA中， 对宿主细胞增殖及分化产生负调控效应，全部或大部分HSC 可被破坏，从而导致骨髓造血功能衰竭。 ①追问患者过去6~12月内有无病毒性肝炎史；②肝功能 检查；③肝炎病毒抗原或抗体检测，但已知的肝炎病毒的检 测通常是阴性。