早产儿的医学问题与社会问题

3.9 (1.6 to 6.1)
8.1 (3.9 to 12.2) 9.1 (5.8 to 12.3) -1.6 (-5.2 to 2) -3.8 (-7.5 to -.1) -1.7 (-3.4 to 0)
.002
<.001 <.001 .383 .038 .033
Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249
五、新生儿期病死率
新生儿死亡原因
落后地区：窒息、感染、呼吸、先天畸形、早产儿 目前阶段：呼吸、感染、早产儿、窒息、先天畸形 上海地区：早产儿、先天畸形、呼吸、感染、窒息 发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息
新生儿死亡率
中国新生儿死亡率：
90年代：22.5‰，每年Hale Waihona Puke Baidu5万
2009年: 9.5‰，每年20万
10% 21% 3% 9%
四、运动发育障碍
脑瘫发生率 我国1997年7省市的1～6岁30,000余名儿童调查 足月儿：0.2%，早产儿：2. 91 % 胎龄<32周早产儿：6% 早产儿是足月儿的25.2倍
ELBW早产儿脑瘫发生率
美国 新泽西州 % 19 加拿大 渥太华 13 德国 巴伐利亚 16 荷兰
发达国家：3-4‰
早产儿死亡占新生儿死亡的60-75%
要进一步降低新生儿死亡率
只能进一步降低早产儿死亡率
早产儿存活率明显提高
发达国家早产儿存活率
VLBW：90-95% ELBW：80-90%
美国<1,000 克早产儿存活到1岁数量: 1960-2004
发达国家VLBW和ELBW存活率
早产儿存活率
六、伦理学问题
伦理学问题
家长顾虑生存质量，后遗症问题 决定放弃治疗 如何界定？什么情况决定放弃？ 医生如何与家长解释？
伦理学问题
How small is too small ？ 胎龄>24w，体重>500g必须治疗 22-24w，400-500g，可以治疗
七、婴幼儿期问题
(1-3岁)
一、反复呼吸道感染
（二）早期感染
产前产时感染： 生后1-3天起病，起病隐匿，临床表现不典型 病情进展快，病死率高 GBS感染
（三）心血管问题
1、动脉导管开放（PDA） 2、肺动脉高压（PPHN）
3、心功能不全
4、休克
心血管问题
1、动脉导管开放（PDA）
生后1-3天：右
4-7天：左
消炎痛治疗
左分流，PPHN，青紫
胎龄越小发生率越高 小于2000克早产儿ROP发生率10%
VLBWROP 15%，ELBWROP 20-30%
儿童致盲的主要原因，占15-20%
远期不良后果

视力减退 视野缺损 青光眼 白内障 黄斑变性 视网膜脱离 失明

增加社会负担
增加家庭负担 影响患儿正常发育 运动 语言 社会 接受教育
右分流，肺水肿，心功能不全
不良反应较多，肾功能损害、尿量减少、
出血倾向
（四）脑损伤问题
1、颅内出血：生后1-7天
2、脑白质损伤（PVL）
3、脑梗塞
早产儿脑损伤发生率
早产儿脑损伤脑瘫发生率↑↑ 早产儿脑损伤已逐渐超过HIE 成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！
早产儿脑瘫的纠纷已明显增多！
早产儿脑损伤

ROP的防治
三个关键环节 1、积极预防：合理用氧
2、早期诊断：建立筛查制度
3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法
（六）听力问题
1、早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、 酸中毒、感染等，需机械通气、长时间 在NICU监护治疗，可导致听力损害，5% 2、对早产儿应常规用耳声发射听力筛查 生后3天查1次，未通过者30天再查1次 3、如筛查未通过，需做脑干诱发电位
处于易感染环境
容易发生各种感染、很难避免
是早产儿死亡的主要原因之一，占到20-30%
早产儿存活率越高，院内感染率越高
免疫发育与感染问题
临床特点：院内感染，耐药细菌感染 反复肺炎、败血症、化脑、尿路感染 1、临床表现不典型，病情进展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡
3、辅助检查：怀疑感染应做血常规、C反应蛋白、
肺功能差、反复发生支气管炎、喘息、肺炎 严重者导致死亡
呼吸问题
Harrisons sulcus Inhaler Use Asthma Noct. Cough Wheeze on exercise Wheeze
Comparison EP no BPD EP + BPD
0
10
20
30
40
50
Percent
2、小早产儿数量明显增加
极低出生体重儿（VLBW）＜1500g
超低出生体重儿（ELBW）＜1000g
VLBW早产儿为2%，每年40万
儿童期VLBW累计达600万
3、早产儿存活率增加
在发达国家III级医院，500-1000克 小于1000克早产儿存活率已80-90% 体重最轻存活的早产儿是243克
Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249
<26周的主要死亡原因: 1995 v 2006
1995 N = 400
先天性畸形 肺发育不成熟 6 (1.5) 119 (29.8)
2006 N = 523
4 (0.8) 86 (16.4)
差异 % (95% CI)
2.1 (-0.8 to 4.9) -2.5 (-7.3 to 2.3)
.756
.171 .297
HMD + 感染
感染 NEC BPD 其他 不清楚原因的
6 (1.5)
32 (8.0) 12 (3.0) 37 (9.3) 42 (10.3) 10 (2.5)
28 (5.4)
84 (16.1) 63 (12.1) 40 (7.7) 35 (6.7) 4 (0.8)
血气分析、血培养、尿培养、胸片等
四、新生儿后期问题
（生后第3-4周及以后）
（一）支气管肺发育不良症
支气管肺发育不良症（BPD） 慢性肺疾病（CLD） 生后28天或纠正胎龄36周，
仍依赖吸氧或机械通气
（二）早产儿贫血
极低出生体重儿贫血发生率较高 严重贫血可导致： 进食疲劳、喂养困难、体重增长缓慢（<25克/天） 呼吸、心率增快，影响生长发育 在生后3-4周，常规查血常规 及时发现，及时纠正
1、脑血流的波动，脑血流增加
振动、移动，疼痛、挣扎，不正确的气管内吸引 快速扩容，高碳酸血症，惊厥，低血糖 动脉导管开放（PDA）：
机械通气：参数变动多，幅度大，过度通气
机械通气早产儿，PVL发生率38-60%
早产儿脑损伤
2、缺氧
宫内缺氧、出生时窒息 反复呼吸暂停、各种呼吸疾病
3、缺血
心力衰竭、休克、脑血管收缩、心动过缓
心脏骤停
早产儿脑损伤
4、产前感染
1/3的早产原因是产前感染
且这些患儿都伴随脑白质损伤 宫内感染患儿脑脊液及脐血可检测到IL-6、IL-8 败血症患儿血浆检测到TNF-α 受体显著升高
（五）血糖问题
1、低血糖症 早产儿易发生低血糖，常反复发生 易导致脑损伤，发生脑瘫、智能障碍 血糖监测：每天4-6次，直到血糖稳定
孕周 21 22 23 24 25 26
27
存活率（%） 0 0-10 10-35 40-70 50-89 80-90
90
英国 & 爱尔兰
1995: 20 – 25 周 10月龄 276 个医院，811例 入院，314例存活（38.7%）
2006：22 – 26 周1岁时
182 个医院，1687 入院，1041 例存活（61.7%）
三、稳定期问题
（生后第2-3周左右，并贯穿其中）
（一）胃肠功能
1、胃肠动力较差 喂养不耐受、喂养困难
胃肠功能
2、NEC发生率较高
病因：早产、感染、缺氧、喂养、药物
诊断：临床表现不典型，喂养困难、呼吸暂停、
反应差、肠鸣音减弱、 腹胀，
肠穿孔发生率高，随访腹部平片
治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定
Fawke J et al. 2010
二、体格生长问题，营养问题
营养不良：生长发育缓慢
营养过乘：追赶生长，营养过度，肥胖
6岁时的体重和头围比较(Mean SD)
2
Weight (n=214)
OFC (n=146)
Standard Deviation Score
1 0 -1 -2 -3 -4
Birth EDD 2.5y 6y
一、出生时问题
（出生第1天）
产房复苏
早产儿缺氧的危害
导致死亡、后遗症的重要原因
窒息及合并导致的死亡占早产儿死亡的20%
及时复苏
二、早期问题
（生后1-7天左右）
（一）呼吸问题
1、呼吸窘迫综合征
2、呼吸暂停
3、感染性肺炎 4、吸入性肺炎 5、湿肺 6、气漏 7、肺出血
呼吸问题
导致死亡：占早产儿死亡的40-50% 在基层医院占60-70% 发生脑损伤：反复缺氧，导致脑损伤
早产儿的生长发育及预后
-----早产儿的医学问题与社会问题 陈 超 复旦大学儿科医院新生儿科 卫生部新生儿疾病重点实验室
早产儿概况
1、早产儿数量明显上升
我国早产儿发生率由5%上升至8.3%
每年180万早产儿出生
在3亿儿童中，早产儿累计数达3000万
早产儿已成为新生儿领域最重要的问题
在III级医院NICU，早产儿占70-80%
不同出生体重儿的神经发育
出生体重（g） <1000 1000-1499 1500-2499 >2000
神经系统异常（%） 20
智力平均IQ IQ <70（%） 行为问题（%） 88 13 29
15
96 5 28
8
96 5 29
<5
103 0.3 21
ELBW早产儿在52个月时生活能力
技能 N 走路100 ft 讲话能力 正常 118 100% 100% 脑瘫 7 71% 100% 发育迟缓 15 100% 93%
早产儿的生存质量及预后 日益受到关注！
如何做出更合理的决策？
家长要求了解早产儿的结局 家长检索文献来问医生，问得非常具体详细 开家庭会议做出慎重决定 我们应该提供参考数据 尽管只是参考的，但对家长很重要
产科和新生儿医生都需要了解 早产儿的预后
1、不同胎龄、出生体重的存活率 2、影响存活率的各种因素 3、不同胎龄和出生体重的后遗症发生率 4、不同时期的后遗症 婴儿幼儿、学龄期、青少年期、成年期 5、影响预后的因素
预后：NEC不良预后，脑损伤
（二）营养问题
需求量大，供给困难 1、蛋白质不够 营养不良，生长缓慢，影响神经发育 2、微量营养素缺乏 代谢性骨病 要关注微量营养素的补给
营养问题
3、宫外生长不良（EUGR）发生率高
EUGR影响生长发育不良
代谢综合征
（三）免疫发育与感染问题
免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善
8
脑瘫的发生率（14% 中度 & 4% 重度）
-0.7 (-2.1 to 0.7) -13.3 (-18.8 to -7.8)
p值
.29 <.001
肺透明膜病（HMD）
脑室内出血（IVH） HMD + IVH
50 (12.5)
17 (4.25) 69 (17.3)
69 (13.2)
33 (6.3) 77 (14.7)
0.7 (-3.7 to 5.0)
自己上卫生间
能使用双手 能直接理解
100%
100% 100%
71%
71% 100%
93%
100% 100%
ELBW早产儿在8岁时结果
Hack M et al JAMA 2005
ELBW
生活能力受限产 64%
NBW
20%
存在依赖
需要特别服务
48%
65%
23%
27%
脑瘫
视力 < 20/200 哮喘
14%
（三）胆汁瘀滞综合征
病因：静脉营养、感染、药物
表现：阻塞性黄疸、肝硬化，肝功能障碍
消化不良、营养不良
治疗：尽早开始肠内喂养
减少肠外营养时间和量
保肝、中药利胆
（四）内分泌问题
1、甲状腺功能：暂时性甲状腺功能低下 2、肾上腺皮质功能：监测皮质功能 影响生长发育、发生脑损伤
（五）早产儿视网膜病（ROP）
血糖问题
2、高血糖症
主要病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；
应激性高血糖症；药物性高血糖症病
临床问题：尿糖和渗透性利尿，甚至脱水，烦躁 严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停
（六）胆红素脑病
早产儿易发生胆红素脑病 临床表现不典型 应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄 所达到的总胆红素值，决定治疗方法 积极光疗或换血疗法
Birth EDD 2.5y 6y
Bracewell M et al. Arch Dis Child. 2008
三、智能障碍
胎龄<26周的早产儿，随访到30个月时 严重残疾23%，其他残疾25%，死亡2% 无残疾49%
ELBW早产儿智能障碍发生率（%）
智商 <70 70-85 >85 美国 新泽西州 15 23 62 加拿大 渥太华 25 23 52 德国 巴伐利亚 27 28 45 荷兰 26 30 44