浅谈医院开展治疗药物监测的意义

浅谈医院开展治疗药物监测的意义

李德彬

（大理学院药学与化学学院671000）

【摘要】

目的：通过对治疗药物监测（TDM)的内容、我国现状的简介和临床意义的阐述，加深临床对TDM的了解、认识。

方法：参阅各种文献报导，全面阐述了医院开展治疗药物监测（TDM）的临床意义。

结果：显示开展TDM对指导临床合理用药、提供个体化给药方案、提高治疗成功率、鉴定依从性等其有重人意义。

结论：医院需重视TDM工作，尽快建立和开展治疗药物监测工作，为临床治疗提供更优质的服务。

【关键词】治疗药物监测（TDM）临床意义个体化安全性依从性

1 TDM的内容和我国的现状

治疗药物监测(Therapeutic drug monitoring，简称TDM),是指在临床进行药物治疗过程，观察药物疗效的同时，通过测定血液或其它体液中药物的浓度，以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与计算机手段，并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应的发生，而且可以做为药物过量中毒诊断的实验室依据，将临床用药从传统的经验模式提高到较科学的水平。TDM在发达国家已广泛应，有的测定还作为临床检验的急诊化验项。TDM在我国已开展将近20年，但发展极不平衡，发展也速度迟缓，开展TDM工作的主要为大城市中的部分大型医院。

2 TDM的临床意义

2. 1 使给药方案个体化，拟定最佳给药方案由于生理、病理、饮食、环境及遗传因素、昼夜节律和药物相互作用等诸多因素均会影响机体对药物的吸收、分布和排泄，导致药物体内动力学过程有明显的个体差异，因此药物在体内的血药浓度也因上述因素而有所不同，药物的作用强度与受体部位药物浓度是相关的。血药浓度能反映作用部位的药物浓度，所以可以作为反映药效的一个客观指标。如地高辛其有效血药浓度为0.8~1.7ng/ml,超过l.7ng/ml时则可出现心率失常的毒性反应，安个范围比较窄。另外血药浓度还受机体情况和个体差异的影响。如疾病的情况、年龄、性别、种族或民族、环境、饮食、机体的血浆蛋自、药物代谢酶、联合用药等都会对血药浓度的高低产生影响【1】。造成接受相同的常规剂量后，有病人达不到疗效，而有的病人已出现了毒性反应。通过TDM可帮助临床医师实现给药方案个体化，利用血药浓度来调整给药剂量，以达到提高疗效和减少不良反应的目的，使医生在给药时能够“心中有数”，在很大程度上减少用药的盲目性。

2 .2 监测联合用药时的安全性，如苯巴比妥、卡马西平、利福平等都是肝药酶的强诱导剂，可以使合用中的其它药物血浓度降低，而氯霉素、异烟井等都有抑制药物代谢作用，使并用药物血药浓度上升。据某地晚报报导：一老年男性患者因感冒就诊，医生给患者开了氧氟沙星和氨茶碱输液，输液半小时后，患者大汗淋漓、哮喘加重，2小时后病情加重，口鼻出血，经抢救无效死亡。这是起典型的药物相互作用导致药物中毒的事件。氨茶碱是属于临床上必须进行血药浓度监测的药物之一，因此其安全范围比较窄，有效血药浓度范围为10一70mg/L，低于此浓度疗效不明显，高于此浓度会出现恶心、呕吐、心律失常、惊厥甚至死亡等严重的毒副反应【2】。氟喹诺酮类中不少药物可以抑制氨茶碱在肝脏的代谢，使氨茶碱的血药浓度升高，从而导致不良反应的发生。这位患者就是因为氨茶碱血药浓度过高导致死亡的。遗憾的是，医生不了解这两种药物合并应用后可能产生的不良后果，也没有进行必要的氨茶碱血药浓度监测，更不可能及时调整氨茶碱的用量，从而导致了悲剧的发生。

2. 3 某些药物随治疗目的不同而需要不同的血药浓度，如用地高辛治疗心房扑动或心房

纤维性颤动时，大多数病人需血药浓度达2.0ng/ml左右或更高，而不会出现毒性反应，但同样的血药浓度在治疗慢性充血性心力衰竭时，不少患者将发生严重的心律紊乱等毒性反应。显然在这种情况下，借助TDM准确控制药物在治疗目的所需血药浓度范围，是很有必要的。

2. 4 诊断和处理药物过量中毒，避免或减少不良反应发生率，多数药物过量中毒，均可据其特殊的毒性反应表现作出诊断。但对少数药物毒性反应表现和该药用以治疗的病症难以区分时，必须依赖于血药浓度监测帮助确诊。尤其呈零级动力学消除的药物，其有效量与中毒量十分接近，必须监测【3】，如苯妥英钠治疗癫娴，本身过量中毒时亦可致微搐，如氯硝西洋、丙戊酸钠中毒可有频繁惊厥，强心苷用于治疗心衰和某此心律失常，但其中毒也可表现为心衰加重、出现多种心律紊乱，若仅凭临床表现判断为剂量不足而加人剂量，将会产生严重后果。所以应根据血药浓度确定是否为药物中毒，从而及时减量、停药或透析。另一方面，任何药物过量中毒，通过TDM将有助于监控抢救效果。

2 .5 进行临床药代动力学和药效学的研究、探讨新药的给药方案，虽然现在新药上市前均要求进行临床药动学研究，但由于各种各样的原因，目前临床上广泛应用的药物中，不少药物仍缺乏药动学资料，因此通过TDM工作，求得具体监测对象的药动学模型和有关的参数，是重要的基础工作。

2.6 提高治疗成功率

有学者对大量回顾性研究证实，未做TDM，小儿癫娴完全控制率为39.2%，而经做TDM 的前瞻性研究结果显示，初治癫娴患者完全控制率可达78. 9%【4】。此结果可说明一些原来经治无效的患者并不是对所用药物不敏感，而是其血药浓度过低或过高所导致的。

2.7 带动相关学科的发展，TDM是临床治疗学中极为活跃并有广泛发展前只的新领域，深受临床医学、临床药理学和临床化学界的重视，已经作了很多有关体液药浓度测定的方法学、临床药代动力学和药效学方而的研究工作，取得了具有临床实用价值的成果，同时促使遗传药理学和受体药理学有了新的发展。为了满足日益增长的临床需要，测定体液药浓度的仪器和试剂的生产和研制发展迅速。为适应临床药代动力学的发展和调整给药方案的需要，计算机软件的开发也取得了可喜的成绩

2.8 鉴定依从性，依从性是指病人是否按时按量服药，依从性好与否，是疗效好坏的基础，据统计，临床约有1/3的患者用药依从性差，TDM是鉴定依从性的最有利工具。

总之，TDM对病人合理用药意义重大，但是，目前有能力进行TDM的医院主要集中在大城市，大多数医院并没有药物监测，且有些仅仅是作为科研的内容没有列入常规的监测项目中。许多医生认为凭经验用药即可，没有对TDM引起足够的重视。在有条件的地方应尽可能地进行血药浓度监测，及时调整药物剂量，以减少不良反应的发生。

参考文献

1陈新谦、金有豫.影响药物作用的因素《新编药物学》：P12一14

2高清芳、钟智慧.对我国开展临床药学的展望和建设《中国药学杂志》：P591

3张楠森.临床药学开展10年回顾《中国药学杂志》：P589

4齐晓连、张乃文、贾丹.口服抗癫娴药物病人实施用药教育的对照研究《中国药学志》：:P63