多发性硬化

患者伍志军，男，42岁，因"双下肢无力伴失眠4年"，于2008-7-15入院。

病史特点如下：

1.青年男性，急性起病，病程长。

2.否认糖尿病、高血压病史。

3.患者于4年前无诱因情况下出现双下肢行走无力，但仍可慢走，伴言语不能，进流食、饮水呛咳，无伴视物模糊，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐等。立即前往广州市中山二院就诊，查头颅MR示"双侧基底节区、侧脑室前后角旁及半卵圆中心多发异常信号影，考虑为多发性硬化"，诊断为"多发性硬化"，治疗上给予激素等治疗。经治疗患者以上症状缓解。出院后患者一直口服激素治疗，四年来患者睡眠差，每日睡眠时间少于4小时，夜尿次数多，每次尿量不多，仍感双下肢无力。今患者为求进一步诊治入我院，门诊拟诊"多发性硬化"收入科。患者发病以来饮食可，大小便正常。

3.查体：患者神志清，情绪焦虑、抑郁。血压113/62mmHg、呼吸20次／分、脉搏71次／分，体温36.7℃。全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大。心界大小正常，心律齐，心率71次／分。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。肝脾肋下未触及。头颅、脊柱、四肢骨骼无畸形。专科查体：患者神清，言语清晰，查体配合。定向力、判断力、记忆力、计算力、自知力正常。粗测嗅觉、视觉、视野正常。双眼球位置居中，双眼睑无下垂，双眼各方向运动不受限，无眼球震颤。双侧瞳孔等大同圆，直径：3mm，直接、间接对光反射正常，调节、辐辏反射存在消失。双侧颜面痛、温觉存在，角膜反射灵敏，张口下颌不偏斜。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，舌前2/3味觉正常。粗测听力正常。双侧软腭上举有力，咽反射灵敏。转颈、耸肩对称有力。伸舌居中，无舌肌纤颤。双侧肢体肌张力、肌容积对称，肌力：5级。共济运动准确。双侧躯干、肢体痛温觉正常，关节位置觉、音叉震动觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常。双上肢Hoffmann征、Rossolimo征，双下肢Babinski征、双划征阴性。颈软，Kernig征、Brudzinski 征阴性。二便正常，Honer征阴性。

入院诊断：1.多发性硬化，2.睡眠障碍

诊断依据：

1.青年男性，急性起病，病程长。

2.患者于4年前无诱因情况下出现双下肢行走无力。

3.外院头颅MR示"双侧基底节区、侧脑室前后角旁及半卵圆中心多发异常信号影，考虑为多发性硬化"。

4.经过激素治疗后患者病情缓解。

鉴别诊断：

1.多发性脑梗塞

支持点：急性起病，病程长；患者于4年前无诱因情况下出现双下肢行走无力，伴言语不能，进流食、饮水呛咳。不支持点：青年男性，否认糖尿病、高血压病史，外院头颅MR 示"双侧基底节区、侧脑室前后角旁及半卵圆中心多发异常信号影，考虑为多发性硬化"，激素治疗有效。结论：可排除。

2.脑囊肿病

支持点：青年男性，否认糖尿病、高血压病史，患者于4年前无诱因情况下出现双下肢行走无力，伴言语不能，进流食、饮水呛咳。外院头颅MR示"双侧基底节区、侧脑室前后角旁及半卵圆中心多发异常信号影"。不支持点：未经除虫治疗，激素治疗既有效。结论：可排除。

诊疗方案：

1、完善三大常规、肝肾功能，头颅、颈部ＭＲ平扫、增强。

2、暂予以改善循环、营养神经、维生素B12等药物对症治疗。

3、尽快请上级医生指导治疗。