小儿结核病总论
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1997年将3月24日定为世界结核病日。
【病因与发病机理】
三个环节：传染源 传播途径 易感人群
一、病原体
1.结核病由结核杆菌感染，属于分枝杆菌 属，抗酸染色阳性。
2.结核杆菌的生长缓慢，需4-6周出现菌落 3.结核杆菌的分型 结核杆菌可分为４型。 对人有致病力者主要为人型，其次为牛型。 4.结核杆菌的抵抗力 在室内阴暗潮湿处能存活半年。 结核杆菌在阳光直接照射下２小时死亡。
抑制剂 3）遗传因素，组织相容性抗原（HLA），
有HLA－BW35抗原者比一般人高出7倍
【肺结核病的诊断】
病史 临床症状 体格检查 实验室检查 影象学检查 结核菌素试验 支气管镜 其他:淋巴结、肺或胸膜活检
（一）病史
１结核中毒症状：长期低热、轻咳、盗汗、 乏力、食欲减退、消瘦。
2.结核接触史：家庭成员开放结核，年龄愈 小意义愈大。
CT MRI
（五）其他
[治疗]
一、一般治疗：营养、休息、阳光、空气流 通；避免传染病。
二、抗结核药物治疗： （一）目的：1.杀灭病灶中的结核菌；
2.防止血行播散；
（二）抗结核治疗原则 1.早期 2.适量 3.联合 4.规律 5.全程 6.分段
（三）常用抗结核药
1.杀菌药： （1）全效杀菌药：异烟肼、利福平 （2）半效杀菌药：链霉素 、吡嗪酰胺 2.抑菌药物：乙胺丁醇、乙硫异烟胺
方法：INH每日10mg/kg,疗程6~9个月。
原发性肺结核
为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发性感 染，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
病理：
位于右侧肺部肺上叶底部，下叶上部，近 胸膜处。
病变性质为渗出、增殖、坏死。
典型原发灶呈双极病变。
一端原发灶，一端肿大肺内淋巴结，其中 为淋巴管炎
观测指标：硬结纵、横径的平均值（见下页）
2．PPD的结果判定
直径 ＜5mm 5~9mm 10~19mm ≥20mm 硬结周围有水疱或坏死
结果 + ++
+++ ++++
3.临床意义
（1）阳性反应： 1）接种卡介苗后； 2）年长儿无结核症状，PPD呈一般阳性反
应，曾感染过结核； 3）婴幼儿，未接种BCG，PPD阳性，有新结
紫外线照射１０～２０分钟。
结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵 抗力，湿热对它杀菌力较强，煮沸１分钟即 可杀死。干热１００℃需２０分钟以上才能 杀死。
5.结核杆菌的耐药性
抗结核药物需长期使用，当不规则使用 或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。
二、传染途径
1.呼吸道传染： 是主要的传染途径，健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃 后可引起感染，产生肺部原发病灶。 2.消化道传染： 多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染 人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发 病灶。 3.其他传染： 经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎 盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。
（四）化疗方案
1.标准疗法：疗程9~12个月，异烟肼、利福 平和（或）乙胺丁醇口服。
2.两阶段疗法 ： （1）强化治疗阶段：长程化疗需3~4个月； 短程疗法需2个月；3-4种杀菌剂。 （2）巩固治疗阶段：长程化疗需12~18个月； 短程疗法需4个月；两种药物。 3.短程疗法： 6个月。
[预防]
一.控制传染源： 二.普及卡介苗接种：新生儿皆接种卡介苗。 卡介苗禁忌症： 1.先天胸腺发育不全或联合免疫缺陷病； 2.急性传染病恢复期； 3.注射局部有湿疹或全身皮肤病； 4.结核菌素试验阳性。
（3）阴性反应
1）无TB感染； 2）在TB感染4~8周之内即迟发性变态反 应前期； 3）假阴性：免疫低下或受抑制如危重TB、 传染病、体质衰弱、免疫抑制剂、免疫缺陷病； 4）技术误差或PPD失效。
（三）实验室检查
1.结核菌检查：涂片或培养 2.免疫学及分子生物学诊断 3.血沉
（四）影像学检查
X线检查：范围、性质、类型、病灶活动 和进展情况。
核病灶； 4）强阳性，有活动性TB病灶； 5）由阴转阳，或由＜10mm增至＞10mm，增
幅＞6mm，示新近有感染
(2）BCG与TB自然感染的鉴别
BCG
直径
5~9mm
硬结质地
柔软
硬结颜色
浅红
边缘
不清
阳性持续时间 2~3天
阳性反应变化 逐年减弱
一般3-5年内消失
自然感染
10~15mm 较硬 深红 清楚 ＞7~10天 无变化 可持续若干年或终生
临床表现：
1、结核中毒症状。 2、呼吸道症状：咳嗽为干咳，淋巴结肿大压迫 气痉挛性咳嗽、喘吸。 3、全身症状：生长发育缓慢。 4、结核过敏现象，眼疱疹性结膜炎，皮肤结节 红斑，一过性关节炎。 5、体检：周围淋巴结肿大，干罗osis）
是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个 器官都可累及，但以肺结核病为最多见。由于推 广了卡介苗接种及应用抗结核药物治疗，结核病 流行情况大为好转，但由于人口众多结核病仍为 目前我国常见病。
全球有0万结核病儿童,每年有40-50万儿童 死于结核病 。
3.接种史： 4.发病前急性传染病史：特别是麻疹、百日 咳等常为导致结核发病的诱因。
5.有无结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎。
（二）结核菌素试验
受结核杆菌感染后４～８周，局部可发生反 应。
1.试验方法：皮内注射0.1ml 含5个结核菌 素单位的PPD，于左前臂掌侧面中、下1/3交界处， 皮丘直径6~10mm，48~72小时观察结果。
【发病机制】
1．结核病的免疫 ：为致敏T细胞介导的细胞 免疫。在产生免疫力的同时，也产生迟发型变态 反应。
2．结核病的变态反应:感染结核杆菌后机体 可获得免疫力，90%终生不发病，5%立即发病为原 发性肺结核，5%免疫力低下时发病，为继发性肺 结核
三、易感人群
人类普遍易感 儿童是否发病取决于： 1）结核菌的毒力及数量，毒力强，数量多 2）机体抵抗力的强弱，淋病、艾滋病免疫
三.预防性化疗：
适应症： 1.密切接触家庭内开放性肺结核者； 2. ＜3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试 验阳性者； 3.结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者； 4.结核菌素试验新近由阴性转为阳性者； 5.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小 儿；
6.结核菌素试验阳性小儿需较长期使用肾上 腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
【病因与发病机理】
三个环节：传染源 传播途径 易感人群
一、病原体
1.结核病由结核杆菌感染，属于分枝杆菌 属，抗酸染色阳性。
2.结核杆菌的生长缓慢，需4-6周出现菌落 3.结核杆菌的分型 结核杆菌可分为４型。 对人有致病力者主要为人型，其次为牛型。 4.结核杆菌的抵抗力 在室内阴暗潮湿处能存活半年。 结核杆菌在阳光直接照射下２小时死亡。
抑制剂 3）遗传因素，组织相容性抗原（HLA），
有HLA－BW35抗原者比一般人高出7倍
【肺结核病的诊断】
病史 临床症状 体格检查 实验室检查 影象学检查 结核菌素试验 支气管镜 其他:淋巴结、肺或胸膜活检
（一）病史
１结核中毒症状：长期低热、轻咳、盗汗、 乏力、食欲减退、消瘦。
2.结核接触史：家庭成员开放结核，年龄愈 小意义愈大。
CT MRI
（五）其他
[治疗]
一、一般治疗：营养、休息、阳光、空气流 通；避免传染病。
二、抗结核药物治疗： （一）目的：1.杀灭病灶中的结核菌；
2.防止血行播散；
（二）抗结核治疗原则 1.早期 2.适量 3.联合 4.规律 5.全程 6.分段
（三）常用抗结核药
1.杀菌药： （1）全效杀菌药：异烟肼、利福平 （2）半效杀菌药：链霉素 、吡嗪酰胺 2.抑菌药物：乙胺丁醇、乙硫异烟胺
方法：INH每日10mg/kg,疗程6~9个月。
原发性肺结核
为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发性感 染，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
病理：
位于右侧肺部肺上叶底部，下叶上部，近 胸膜处。
病变性质为渗出、增殖、坏死。
典型原发灶呈双极病变。
一端原发灶，一端肿大肺内淋巴结，其中 为淋巴管炎
观测指标：硬结纵、横径的平均值（见下页）
2．PPD的结果判定
直径 ＜5mm 5~9mm 10~19mm ≥20mm 硬结周围有水疱或坏死
结果 + ++
+++ ++++
3.临床意义
（1）阳性反应： 1）接种卡介苗后； 2）年长儿无结核症状，PPD呈一般阳性反
应，曾感染过结核； 3）婴幼儿，未接种BCG，PPD阳性，有新结
紫外线照射１０～２０分钟。
结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵 抗力，湿热对它杀菌力较强，煮沸１分钟即 可杀死。干热１００℃需２０分钟以上才能 杀死。
5.结核杆菌的耐药性
抗结核药物需长期使用，当不规则使用 或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。
二、传染途径
1.呼吸道传染： 是主要的传染途径，健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃 后可引起感染，产生肺部原发病灶。 2.消化道传染： 多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染 人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发 病灶。 3.其他传染： 经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎 盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。
（四）化疗方案
1.标准疗法：疗程9~12个月，异烟肼、利福 平和（或）乙胺丁醇口服。
2.两阶段疗法 ： （1）强化治疗阶段：长程化疗需3~4个月； 短程疗法需2个月；3-4种杀菌剂。 （2）巩固治疗阶段：长程化疗需12~18个月； 短程疗法需4个月；两种药物。 3.短程疗法： 6个月。
[预防]
一.控制传染源： 二.普及卡介苗接种：新生儿皆接种卡介苗。 卡介苗禁忌症： 1.先天胸腺发育不全或联合免疫缺陷病； 2.急性传染病恢复期； 3.注射局部有湿疹或全身皮肤病； 4.结核菌素试验阳性。
（3）阴性反应
1）无TB感染； 2）在TB感染4~8周之内即迟发性变态反 应前期； 3）假阴性：免疫低下或受抑制如危重TB、 传染病、体质衰弱、免疫抑制剂、免疫缺陷病； 4）技术误差或PPD失效。
（三）实验室检查
1.结核菌检查：涂片或培养 2.免疫学及分子生物学诊断 3.血沉
（四）影像学检查
X线检查：范围、性质、类型、病灶活动 和进展情况。
核病灶； 4）强阳性，有活动性TB病灶； 5）由阴转阳，或由＜10mm增至＞10mm，增
幅＞6mm，示新近有感染
(2）BCG与TB自然感染的鉴别
BCG
直径
5~9mm
硬结质地
柔软
硬结颜色
浅红
边缘
不清
阳性持续时间 2~3天
阳性反应变化 逐年减弱
一般3-5年内消失
自然感染
10~15mm 较硬 深红 清楚 ＞7~10天 无变化 可持续若干年或终生
临床表现：
1、结核中毒症状。 2、呼吸道症状：咳嗽为干咳，淋巴结肿大压迫 气痉挛性咳嗽、喘吸。 3、全身症状：生长发育缓慢。 4、结核过敏现象，眼疱疹性结膜炎，皮肤结节 红斑，一过性关节炎。 5、体检：周围淋巴结肿大，干罗osis）
是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个 器官都可累及，但以肺结核病为最多见。由于推 广了卡介苗接种及应用抗结核药物治疗，结核病 流行情况大为好转，但由于人口众多结核病仍为 目前我国常见病。
全球有0万结核病儿童,每年有40-50万儿童 死于结核病 。
3.接种史： 4.发病前急性传染病史：特别是麻疹、百日 咳等常为导致结核发病的诱因。
5.有无结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎。
（二）结核菌素试验
受结核杆菌感染后４～８周，局部可发生反 应。
1.试验方法：皮内注射0.1ml 含5个结核菌 素单位的PPD，于左前臂掌侧面中、下1/3交界处， 皮丘直径6~10mm，48~72小时观察结果。
【发病机制】
1．结核病的免疫 ：为致敏T细胞介导的细胞 免疫。在产生免疫力的同时，也产生迟发型变态 反应。
2．结核病的变态反应:感染结核杆菌后机体 可获得免疫力，90%终生不发病，5%立即发病为原 发性肺结核，5%免疫力低下时发病，为继发性肺 结核
三、易感人群
人类普遍易感 儿童是否发病取决于： 1）结核菌的毒力及数量，毒力强，数量多 2）机体抵抗力的强弱，淋病、艾滋病免疫
三.预防性化疗：
适应症： 1.密切接触家庭内开放性肺结核者； 2. ＜3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试 验阳性者； 3.结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者； 4.结核菌素试验新近由阴性转为阳性者； 5.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小 儿；
6.结核菌素试验阳性小儿需较长期使用肾上 腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。