甲状腺超声诊断

观点(2)大多数良性结节后方回声不 衰减,大多数恶性结节后方回声衰减。 前半句对,后半句不对。甲状腺结节 后方回声明显衰减是诊断恶性的有力 依据,良性结节不具备这一表现(极少 数玻璃样变性的腺瘤会有后方回声轻 度衰减)。
观点(3)因甲状腺癌生长速度明显快于良性结节, 所以前者更容易液化!坏死而表现为囊实混合型 结节。 甲状腺良性结节更易发生囊性变,据文献统计, 甲状腺良、恶性结节分别有23%和12%有液 化坏死而呈囊实混合回声(图8)。 取决于发病时间的长短及病程的演变特点,结节 性甲状腺肿由于反复增生和不均匀的复原,退行 性囊性变非常普遍。 一般情况下恶性肿瘤生长速度快于良性,但甲状 腺癌中多数为乳头状癌,生长较为缓慢,预后好, 所以在甲状腺癌中囊性变的比例并不高"
甲状腺髓样癌,结节周边可见不完整的晕环和环绕血流
结节的回声强度
观点:(1)甲状腺恶性结节多为低回声,良性结节 多为中、高回声。 前半句对,后半句不对。绝大多数甲状腺癌为低 回声(与正常甲状腺实质回声相比),假阴性率 (即中、高回声型癌结节)只有2%~10%,因此 当甲状腺结节呈中高回声表现时,恶性可能性很 小。但良性结节(包括增生结节和良性肿瘤等) 的回声则呈多样化,并不以中高回声表现作为主 要特征(图12)。
甲状腺癌(箭头所示为砂粒样钙化)
甲状腺结节超声诊断常见误区
血供
错误观点:甲状腺高功能腺瘤彩色多普勒超声均 表现为血流丰富,反之,血供丰富的腺瘤,多提示 为高功能腺瘤" 高功能腺瘤一般表现为血流丰富,反过来,腺瘤 内血流丰富,只表示病灶目前的生长状态比较活 跃,并不代表该病灶有产生激素的功能. 事实上高功能腺瘤很罕见,而血流丰富的腺瘤则 很常见(图1)"判断一个甲状腺结节是否为功能 性的,并不以彩色多普勒超声的血流多少为依据, 而应以核素扫描和临床及实验室检查为依据
当小的恶性病灶与结节性甲状腺肿并存时, 由于后者极为常见,前者易被忽视,但在多个 增生结节背景中发现的某个结节有微小钙化, 则是诊断甲状腺癌的依据(图6)
在甲状腺囊肿或囊实混合性病灶的囊液内漂 浮的点状强回声,常伴彗星尾征(图7),并非病 理上的沙砾体,现已有很多研究证实为滤泡 分泌的胶体的结晶体,在声像图上酷似微小 钙化,应特别注意。 比较图8A和8B可以对两者进行鉴别(图8,)"
甲状腺超声诊断
正常甲状腺
甲状腺炎性Baidu Nhomakorabea变
毒性弥漫性甲状腺肿( Grave`s disease) 甲状腺呈弥漫性,均匀性增大(包括峡部) ,左 右叶基本对称,腺体回声不均。彩色多普勒具 有特征性,表现为甲状腺实质内血流信号显著 增多,血流速度增快,呈“火海征”。彩色多普 勒超声不但能够准确作出甲亢的诊断,还能够 用于疗效的观察,如治疗有效,甲状腺内血流信 号会相应减少。
甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(彩色多普勒)
甲状腺癌
以甲状腺乳头状腺癌最为多见,中年女性好 发,其恶性程度较低,大部分无包膜或包膜不 完整。 典型的声像图表现为甲状腺内低回声肿块, 轮廓不清,边界不光滑,内部可有砂粒样的钙 化 ,常伴有颈部淋巴结转移。当癌肿内发生 坏死液化时,可显示液性暗区。 隐匿性癌可由腺瘤局部恶变而来,包膜多完 整。声像图上难以同腺瘤相区别。
其它特殊问题
桥本病甲状腺内若发现回声很低的结节,应考虑 合并淋巴瘤的可能性而做穿刺活检(图20)
有时转移淋巴结甚至作为先发征兆早于原发灶 发现。淋巴结内的微小钙化对诊断具有重要意 义(图21)
超声检查是鉴别良恶性结节的重要方法
诊断良性病变的依据有: (1)多发病灶; (2)病灶周边有完整晕环; (3)病灶形态规则,边界 清晰。内部回声均匀; (4)有粗大钙化影像; 诊断恶性病变的依据有: (1)单发病灶; (2)病灶形态欠规则,边 界欠清晰; (3)内部不均匀低回声; (4)有细沙粒样钙化影像; (5)边界不整或包膜疑有 浸润,与颈前肌粘连,颈部 淋巴结肿大 ； (6)血供丰富
结节性甲状腺肿部分结节囊性变
结节性甲状腺肿囊性变
甲状腺腺瘤
为甲状腺的良性肿瘤,以滤泡状腺瘤最为多见。患 者多为20～40岁的女性,常为单发结节,生长缓慢。 其声像图表现为甲状腺组织内呈圆形、椭圆形的结 节,有完整光滑的包膜。结节内部呈均匀密集点状 回声,周边多有一低回声晕圈,彩色多普勒显示结节 周边有血流环抱,结节内有丰富的血流信号。 腺瘤可发生出血囊性变和钙化, 较结节性甲状腺肿 少见。
钙化
观点:钙化在良、恶性结节内均可出现, 对鉴别 诊断没有意义 声像图显示的钙化,可分为斑块状!粗大颗粒状 和微小钙化三种形态 斑块状钙化多伴声影,在结节性甲状腺肿、腺瘤、 恶性结节内都可出现,也可见于甲状腺实质内, 本身对诊断没有特异性,但更常见于良性结节, 其病理基础是病灶或甲状腺实质的退行性改变 (图2,)"
微小钙化是指声像图上的针尖样或点状的强 回声,常聚集成簇状,后方无声影。 与斑块状钙化不同,微小钙化基本等同于病 理上的沙砾体,是恶性病灶特有的表现，其 特异性在90%以上, 是诊断甲状腺癌的可靠 依据(图3)"
典型的微小钙化是恶性病灶的特有表现,不仅 见于乳头状癌,也可见于滤泡状癌和髓样癌等。 在没有实性结节的正常甲状腺实质内发现的微 小钙化,经病理证实为早期或隐匿的恶性肿瘤 (图4),不应忽视。 对于声像图具有良性特点的非常小的(<1)、 边界规则、回声均匀的实性结节,若发现典型 的微小钙化,则应高度怀疑恶性而建议手术(图 5)"
甲状腺结节
结节性甲状腺肿
由于病变所处的发展阶段不同,以及各部分结节增生 与退变的不均衡性,声像图表现复杂多变。 超声检查甲状腺多呈非对称性肿大,表面凹凸不平,内 部回声不均,有多发大小不等的结节。 结节分实性、囊实混合性及囊性三种。实性肿块多无 包膜,少数可有粗糙不光滑的包膜。结节性甲状腺肿 结节容易发生变性、坏死、出血而囊性变 ,囊腔可相 互融合,形成较大的囊肿。 此外,纤维增生、结节内钙化亦不少见,钙化灶多较粗 大。
结节性甲状腺肿增生结节
还应注意,超声发现结节周边晕环不完整,排 除扫查手法、仪器所限等技术原因后不能除 外恶性可能、经病理证实的甲状腺髓样癌, 可见晕环在局部不完整(图11)。 有典型晕环的病灶虽可提示良性可能性大, 但少数恶性结节在早期也可呈膨胀性生长而 出现晕环,尤其当结节表现为囊性为主、囊 壁有乳头样实性突起并伴有晕环，声像图、 甚至穿刺细胞学检查均不能完全排除恶性"
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
甲状腺内有多发边界不清的回声减低区,被条 索状强回声分隔,实质回声增粗。彩色多普勒 显示甲状腺内血流信号增多。该病发展缓慢, 复发与缓解相交替,晚期腺体呈纤维化改变并 可合并甲减,声像图表现为甲状腺体积缩小,形 态不规则,实质回声明显增粗。
亚急性甲状腺炎
超声检查缺乏特征性,多表现为甲状腺轻度 肿大,实质回声减低。
晕环征
观点:(1)甲状腺结节周边的晕环征就像肝癌结节周 边的晕环一样,提示甲状腺癌可能;(2)甲状腺结节 周边出现的晕环代表包膜,所以有晕环的实性结节 可诊断为腺瘤。 甲状腺恶性肿瘤多为浸润性生长,没有包膜,相反良 性肿瘤(如腺瘤)为膨胀性生长,有包膜 (图9)。 甲状腺结节周边晕环的成因,一般有环绕的血管、 周围受压的组织和包膜,三种均提示该病灶为膨胀 性生长 结节周围出现晕环多支持良性诊断，但晕环并不都 是包膜,实际上多数晕环是结节周边的环绕血管(图 10),常见于腺瘤,但晕环并不仅见于腺瘤。