NCCN子宫肿瘤指南解读
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✓ NCCN并不推荐在所有手术病例中进行淋巴结切除，建 议选择性手术
✓ 当术前影像学或术中探查发现可疑或增大的淋巴结时， 需手术切除
✓ 满足低危淋巴结转移因素者，可考虑不做淋巴结切除： 浸润深度、病灶大小、分化程度
✓ 肿瘤局限于宫体者，考虑做盆腔淋巴结切除或应用前哨 淋巴结显像技术
✓ 腹主动脉旁淋巴结切除术的指征
前哨淋巴结显像技术正在评估中 适用对象：无远处转移，无子宫外病
变的内膜癌 注射部位：宫颈表浅（1-3mm）及深
部（1-2cm）组织 常用的放射性标记物：锝-99m 作用：检测微小的前哨淋巴结转移灶 显像技术成功的关键
四、分期手术中淋巴结切除的指征及 意义
✓ 尚无前瞻性随机对照研究支持常规淋巴结切除
✓ 子宫肉瘤不需切除淋巴结
FIGO 2009子宫内膜癌分期
分期 Ⅰ
Ⅰa Ⅰb Ⅱ Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅲc
Ⅲc1 Ⅲc2 Ⅳ Ⅳa Ⅳb
定义 肿瘤局限于子宫体 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和(或)区域扩散 肿瘤累及浆膜层和(或)附件 阴道或宫旁受累 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
二、子宫内膜样腺癌保留生育功能方法
可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左 炔诺孕酮宫内缓释系统
每3-6个月分段诊刮或取内膜活检
病变持续存在≥6个月，则手术切除 6个月后病变完全缓解，鼓励受孕 暂无生育要求者，予孕激素维持治疗及定
期监测
完成生育后或疾病进展者，行全子宫 +双附件切除+手术分期
三、子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴 结显像的应用原则
瘤患者常进行大网膜活检 切除可疑或增大的淋巴结 盆腔淋巴结的定义 腹主动脉旁淋巴结切除术的指征 前哨淋巴结显像的应用
二、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征
➢ 病理确诊为G1级的子宫内膜样腺癌 ➢ 病灶局限于子宫内膜 ➢ 影像学上未发现可疑的转移病灶 ➢ 无药物治疗或妊娠的禁忌症 ➢ 充分咨询了解 ➢ 可考虑遗传咨询或基因检测
行宫颈活检或MRI检查！ 结果阴性，行全子宫双附件切除+手术分期 结果阳性者，有以下处理方式
• 能手术者，直接广泛全宫+双附件切除+手术分期 • 先行放疗，后再行全宫双附件切除+手术分期 • 不能手术者，先行肿瘤靶向放疗，再重新评估
怀疑肿瘤扩散到子宫外
检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查 结果阴性者，手术范围同前 病变超出子宫但局限于腹腔内，行子宫双附件切
除+手术分期+减瘤术 病变超出子宫但局限于盆腔内，无法切除者，推
荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术 病变超出腹腔或转移到肝脏，考虑姑息性子宫+双
附件切除±化疗±放疗±激素治疗
2、子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗
I期患者术后治疗需要高危因素 • 年龄>60岁 • 淋巴脉管间隙浸润 • 肿瘤直径大于2cm或覆盖宫腔面积超过50% • 子宫下段或宫颈腺体浸润
2014 NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容
一、子宫内膜样腺癌
1、初始治疗
➢肿瘤局限于宫体 ➢肿瘤侵犯宫颈 ➢肿瘤超出子宫外
肿瘤局限于宫体
不能耐受手术者，行肿瘤靶向放疗或 内分泌治疗
能手术者，不需保留生育功能，需行 全子宫+双附件切除+手术分期
需保留生育功能者，根据指征选择合 适的患者治疗
怀疑或肉眼可见宫颈受侵
FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期
分期 I
Ia Ib Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅲc Ⅳ Ⅳa Ⅳb
定义 肿瘤局限于子宫 肿瘤最大直径≤5cm 肿瘤最大直径＞5cm 肿瘤扩散到盆腔 侵犯附件 侵犯子宫外的盆腔内组织 肿瘤扩散到腹腔 一个病灶 多个病灶 侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 远处转移分期Fra bibliotekIAIB
高危因素 无 有
无
有
G1 观察 观察或阴道近距离 放疗
G2
G3
观察或加阴道近距离放疗
观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗
观察或阴道近距离放疗
观察或阴道近距离 放疗和/或盆腔放疗
观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗
盆腔放疗和/或阴道 近距离放疗±化疗
II期患者的术后处理
手术方式
G1
G2
G3
筋膜外子宫切除术
阴道近距离放 阴道近距离放 疗和/或盆腔放 疗加盆腔放疗 疗
盆腔放疗+阴 道近距离放疗 ±化疗
广泛全宫切除 术
切缘阴性+淋 巴结转移阴性 切缘阳性和/或 淋巴结转移阳
观察或仅补充阴道近距离放疗 已升级为III期，按III期处理
性
III期患者的术后处理
分期 IIIA IIIB IIIC
• 部分肿瘤分类更改名称 • 治疗前评估，不需再行宫颈细胞学检
查 • 子宫内膜癌患者术后随访中取消阴道
细胞学检查 • 子宫肉瘤的初次手术中，不再强调必
须同时行双附件切除术 • ……
一、子宫内膜癌手术分期及评估原则
基本手术方式：全宫+双附件切除术 术中肉眼评估，可疑部位取活检 推荐取腹水细胞学检查 浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉
《2014 NCCN子宫肿瘤临床实 践指南》解读
2014年指南（第一版）主要更新
• 增加子宫内膜癌手术分期及评估原则
• 增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留 生育功能指征和方法
• 增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用 原则
• 对分期手术中淋巴结切除术的指征及 意义进行了讨论
2014年指南（第一版）次要更新
分期
高危因素
影像学
G1
G2
G3
无肌层浸润
观察
再次手术
观察或补充阴道近距离 分 期 （ 术
IA
肌 层 浸 润 ＜ 影像学阴性
III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级 可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③ 盆腔放疗±阴道近距离放疗 初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和/或 肿瘤靶向放疗 化疗±肿瘤靶向放疗
IV 期患者的术后处理
IVA/IVB已行减灭术并无肉 眼残存病灶或显微镜下腹腔 病灶——化疗±放疗
3、子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗
✓ 当术前影像学或术中探查发现可疑或增大的淋巴结时， 需手术切除
✓ 满足低危淋巴结转移因素者，可考虑不做淋巴结切除： 浸润深度、病灶大小、分化程度
✓ 肿瘤局限于宫体者，考虑做盆腔淋巴结切除或应用前哨 淋巴结显像技术
✓ 腹主动脉旁淋巴结切除术的指征
前哨淋巴结显像技术正在评估中 适用对象：无远处转移，无子宫外病
变的内膜癌 注射部位：宫颈表浅（1-3mm）及深
部（1-2cm）组织 常用的放射性标记物：锝-99m 作用：检测微小的前哨淋巴结转移灶 显像技术成功的关键
四、分期手术中淋巴结切除的指征及 意义
✓ 尚无前瞻性随机对照研究支持常规淋巴结切除
✓ 子宫肉瘤不需切除淋巴结
FIGO 2009子宫内膜癌分期
分期 Ⅰ
Ⅰa Ⅰb Ⅱ Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅲc
Ⅲc1 Ⅲc2 Ⅳ Ⅳa Ⅳb
定义 肿瘤局限于子宫体 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和(或)区域扩散 肿瘤累及浆膜层和(或)附件 阴道或宫旁受累 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
二、子宫内膜样腺癌保留生育功能方法
可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左 炔诺孕酮宫内缓释系统
每3-6个月分段诊刮或取内膜活检
病变持续存在≥6个月，则手术切除 6个月后病变完全缓解，鼓励受孕 暂无生育要求者，予孕激素维持治疗及定
期监测
完成生育后或疾病进展者，行全子宫 +双附件切除+手术分期
三、子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴 结显像的应用原则
瘤患者常进行大网膜活检 切除可疑或增大的淋巴结 盆腔淋巴结的定义 腹主动脉旁淋巴结切除术的指征 前哨淋巴结显像的应用
二、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征
➢ 病理确诊为G1级的子宫内膜样腺癌 ➢ 病灶局限于子宫内膜 ➢ 影像学上未发现可疑的转移病灶 ➢ 无药物治疗或妊娠的禁忌症 ➢ 充分咨询了解 ➢ 可考虑遗传咨询或基因检测
行宫颈活检或MRI检查！ 结果阴性，行全子宫双附件切除+手术分期 结果阳性者，有以下处理方式
• 能手术者，直接广泛全宫+双附件切除+手术分期 • 先行放疗，后再行全宫双附件切除+手术分期 • 不能手术者，先行肿瘤靶向放疗，再重新评估
怀疑肿瘤扩散到子宫外
检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查 结果阴性者，手术范围同前 病变超出子宫但局限于腹腔内，行子宫双附件切
除+手术分期+减瘤术 病变超出子宫但局限于盆腔内，无法切除者，推
荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术 病变超出腹腔或转移到肝脏，考虑姑息性子宫+双
附件切除±化疗±放疗±激素治疗
2、子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗
I期患者术后治疗需要高危因素 • 年龄>60岁 • 淋巴脉管间隙浸润 • 肿瘤直径大于2cm或覆盖宫腔面积超过50% • 子宫下段或宫颈腺体浸润
2014 NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容
一、子宫内膜样腺癌
1、初始治疗
➢肿瘤局限于宫体 ➢肿瘤侵犯宫颈 ➢肿瘤超出子宫外
肿瘤局限于宫体
不能耐受手术者，行肿瘤靶向放疗或 内分泌治疗
能手术者，不需保留生育功能，需行 全子宫+双附件切除+手术分期
需保留生育功能者，根据指征选择合 适的患者治疗
怀疑或肉眼可见宫颈受侵
FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期
分期 I
Ia Ib Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅲc Ⅳ Ⅳa Ⅳb
定义 肿瘤局限于子宫 肿瘤最大直径≤5cm 肿瘤最大直径＞5cm 肿瘤扩散到盆腔 侵犯附件 侵犯子宫外的盆腔内组织 肿瘤扩散到腹腔 一个病灶 多个病灶 侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 远处转移分期Fra bibliotekIAIB
高危因素 无 有
无
有
G1 观察 观察或阴道近距离 放疗
G2
G3
观察或加阴道近距离放疗
观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗
观察或阴道近距离放疗
观察或阴道近距离 放疗和/或盆腔放疗
观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗
盆腔放疗和/或阴道 近距离放疗±化疗
II期患者的术后处理
手术方式
G1
G2
G3
筋膜外子宫切除术
阴道近距离放 阴道近距离放 疗和/或盆腔放 疗加盆腔放疗 疗
盆腔放疗+阴 道近距离放疗 ±化疗
广泛全宫切除 术
切缘阴性+淋 巴结转移阴性 切缘阳性和/或 淋巴结转移阳
观察或仅补充阴道近距离放疗 已升级为III期，按III期处理
性
III期患者的术后处理
分期 IIIA IIIB IIIC
• 部分肿瘤分类更改名称 • 治疗前评估，不需再行宫颈细胞学检
查 • 子宫内膜癌患者术后随访中取消阴道
细胞学检查 • 子宫肉瘤的初次手术中，不再强调必
须同时行双附件切除术 • ……
一、子宫内膜癌手术分期及评估原则
基本手术方式：全宫+双附件切除术 术中肉眼评估，可疑部位取活检 推荐取腹水细胞学检查 浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉
《2014 NCCN子宫肿瘤临床实 践指南》解读
2014年指南（第一版）主要更新
• 增加子宫内膜癌手术分期及评估原则
• 增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留 生育功能指征和方法
• 增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用 原则
• 对分期手术中淋巴结切除术的指征及 意义进行了讨论
2014年指南（第一版）次要更新
分期
高危因素
影像学
G1
G2
G3
无肌层浸润
观察
再次手术
观察或补充阴道近距离 分 期 （ 术
IA
肌 层 浸 润 ＜ 影像学阴性
III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级 可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③ 盆腔放疗±阴道近距离放疗 初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和/或 肿瘤靶向放疗 化疗±肿瘤靶向放疗
IV 期患者的术后处理
IVA/IVB已行减灭术并无肉 眼残存病灶或显微镜下腹腔 病灶——化疗±放疗
3、子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗