肺栓塞护理查房

诊断：肺动脉造影
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的 方法，被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或 充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流 动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确 结果或无法得到结果的患者，方选择肺 动脉造影
诊断
• CT肺血管造影(CTPA)：国外CTPA是诊 断PE的金标准，是怀疑非大面积肺栓塞 推荐的首选检查方法，要求怀疑大面积肺 栓塞的患者应在1小时内进行，非大面积 的患者也应24小时内完成。国内临床广泛 应用在PTE的诊断上。
（2）降低血液凝固度
①适当增加液体摄入，防止血液浓缩。有高 脂血症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的病人 应积极治疗原发病 。 ②血栓形成危险性明显的病人，应指导病人按 医嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。
（3）认识血栓和肺栓塞的表现
长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、肿 胀，应注意下肢深静脉血栓发生的可能；在存在 相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困 难、咯血痰等表现时应注意肺栓塞的可能性，需 及时告诉医护人员或及时就诊。
护 理
五、右心功能不全的护理：如病人出现右心功 能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制 水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护理。 六、低排血量和低血压的护理：当病人心排血 量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给 予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入 量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注 意液体出入量的调整。
护 理
一、保持氧气供需平衡
1、卧床休息，减少机体氧耗。 2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据 缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入 氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。
护 理
二、监测呼吸及重要脏器的功能状态
对高度怀疑或确诊PTE的病人，需住监护病房，对病人进 行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括： ①呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉
• ①急性期：病人除绝对卧床外，还需避免 下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下 卧床时间为2～3周；保持大便通畅，避免 用力，以防下肢血管内压力突然升高，要 避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染， 要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血 栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。 • 吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出 检查均要平车接送。
血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅
表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼 吸功能受损、机体缺氧。
护 理
②意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模 糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。 ③循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测 病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流 征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的
护 理
七、用药观察及护理：按医嘱适当使用镇静、止痛、 镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不 良反应。 • 多巴酚丁胺：正性肌力和血管扩张作用，增加心 排血量，降低心脏前、后负荷。用药期间，监测 心率、心律、血压。严格控制滴速，确保药液准 确输注。 吗啡：镇痛作用，直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽 反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人 使用时加强呼吸抑制的观察。
实验室检查
1、血气分析
肺血管床栓塞者多出现低氧血症， 大部分病人有低碳酸血症
实验室检查
2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有 很高的特异性，其正常参考值为 <500μｇ / Ｌ， 升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于 500ug/L（定量ELISA法）可 以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤 维蛋白，所以 D- 二聚体大于 500ug/L 对 PE 的阳 性预测价值较低，不能用来诊断PE
•
护 理
• 华法林（低分子肝素）：抗凝作用。预防注 射部位皮下出血。
八、出血的观察
（1）防止血液淤滞 ①对存在发生血栓危险因素的人，指导其避免 可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位， 特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活 动等。 ②鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自主活 动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助 早期下地活动和走路。不能活动的病人，将腿抬高 致心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。
心脏病 恶性肿瘤 肥胖 糖尿病 高龄 下肢静脉曲张 下肢制动 手术及外伤 妊娠、分娩、避孕药
分类
1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性 肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓 塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症 状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓 塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺 栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有 休克/低血压；②非大面积肺栓塞
护 理
三、体位护理 • 急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床 休息,以防止发生血栓脱落,引起危险。 • 卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性, 并增加舒适度。若合并下肢静脉栓塞,可将患 肢用软枕抬高20～30°,膝关节屈曲15°,禁 止按摩患肢及对患肢行冷热敷。
护 理
四、消除再栓塞的危险因素
(2) 溶栓治疗 适用于大块栓塞，低血压、休克及伴右室 功能不全的次大块肺栓塞者。溶栓时间窗 一般为14天内。 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 相对禁忌症：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
常用溶栓药物 • 尿激酶用法 2万u/kg溶于0.9％NS1OOml或 5％GS100ml中，2小时内滴完。 • 组织型纤溶酶原激活剂 rt—PA成人用 50-100 mg溶于0．9％NS100ml或5％ GSl00ml中，2小时内滴完。
表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压
降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率
的改变。
护 理
④心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变， 当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的 诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深 可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张 好转的反应。 另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失 常，需严密监测病人的心电改变。
(3) 抗凝治疗 溶栓结束后，2-4小时测（活化部分凝血 活酶时间）APTT或PT，当其恢复至正常对 照值的2倍时，给予规范的肝素治疗。 常用抗凝药低分子肝素钠，口服华法至 少三到六个月
肺栓塞的治疗
（4）抗凝治疗的主要禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未 控制的高血压、严重肝肾功能不全、近期 手术史、妊娠头3个月及产后6周、心内膜 炎、动脉瘤。
肺栓塞 相关知识及护理
概
肺栓塞是以各种栓子阻塞 肺动脉系统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞 征，羊水栓塞，空气栓塞等。 常见的栓子是血栓，其余为少 见的新生物细胞、脂肪滴、气 泡、静脉输入的药物颗粒甚至 导管头端引起的肺血管阻断。
Hale Waihona Puke Baidu
述
病理生理机制
病理生理改变主要涉及呼吸和 循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能 不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可 出现肺循环阻力和肺动脉压升高、 右心扩大，进而影响右心和左心功 能
临床表现
呼吸困难 气喘
胸痛
晕厥
咯血
心绞痛样疼痛
烦躁不安、惊恐甚至濒
死感
下肢肿胀
下肢疼痛
咳嗽
心悸
临床表现--体征
1、呼吸系统体征：呼吸急促（＞20/分）；紫绀； 肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘 息； 2、循环系统体征：心动过速（＞100/分）；血压 下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉 瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部 压痛及皮温升高。 最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈 静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿 胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张。 4、其它：发热,大汗
护 理
• ②恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人 仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动 关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下 放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。
护 理
• ③观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于 下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为 常见，因此需测量和比较双侧下肢周径， 并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。 下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测 量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下 缘以下1Ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床 意义。
物理检查－心电图
窦性心动过速 Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导联S波加深 顺钟向转位
电轴右偏
肺型P波
不完全性或完全右束支传导阻滞
诊断：CT和增强型CT
普通 CT 对肺栓塞的诊断价值明显优 于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部 阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、 胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强 CT （如螺旋 CT 和电子束 CT ） 可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部 位、形态、与管壁关系及血管受损状况
肺栓塞病理生理－血流动力学
血管阻力 增加
肺血管床 减少
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性 右心衰
肺栓塞病理生理－神经体液介质
肺肺 血动 管脉 通高 透压 性加 增重 加
TXA2、5-HT、 组胺、内皮素 -1、FDP等
刺激
神经受体 血管、气道受体
生物活性 物质释放
呼吸困难加重 心率加快等
治疗原则
纠正低氧血症
恢复和维持循环血量及组织供氧
解除栓塞和防止再发
治疗
(1) 一般治疗 急性肺栓塞应收入重症监护、吸氧、镇 痛，并绝对卧床、保持大便通畅。低血压、 休克者予抗休克治疗，出现右心衰可予小 剂量强心剂，但应用降低心脏前负荷的药 物应慎重，以防心室充盈压过低，加重低 血压和休克。 • 改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通 气，必要时气管插管人工通气。
九、心理护理
由于病发突然，伴剧烈的疼痛、呼吸困难及气 促、惊恐甚至濒死感，患者表现极度恐惧和焦虑， 加上监测的环境较紧张和必须绝对卧床，更使患 者担心疾病预后。 建立良好的护患关系，耐心、 细致地做好解释工作，取得患者及家属的密切配 合，使其在良好的心理状态下接受治疗。
肺栓塞病理生理－呼吸生理
生理死腔 增大 通气/血 流比值失 调
通气受限
Dead space
Alveolar ventilation
严重低氧血症
表面活性 物质减少
肺栓塞的现状
发病率高
易漏诊及误诊
不经治疗死亡率高：达20%-30%。
明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。
肺栓塞发生的危险因素