暴发性性心肌炎病例分享

对于急性心肌炎突然进展迅速合并出现低血压严重的心律失常休克， 应注意暴发心肌炎的倾向，尽早识别及时救治
果断扭转病情的三大法宝：有条件尽早行肾脏替代治疗，足量的免 疫调节治疗，必要时循环支持治疗
问题
临床上启用ECMO和IABP的时机？ 心内膜活检的临床意义？
谢谢!
NEUT 7.89*10^9/L NEUT% 88.4% LYMPH% 9.0%
心电图
急诊心电图
入院心电图
急诊心超
左室收缩舒张功能未见异常
左室假腱索、EF0.64
入院诊断

急性感染性心肌炎 肝功能异常
入院治疗
严密监护 监测血压和心率 大剂量维生素C 人免疫球蛋白 干扰素更昔洛韦
对症支持治疗
暴发性心肌炎病例分享
云南省第一人民医院
心内科 周秀莉
病史

女性：19岁 在读大学生，50Kg
主诉：腹泻10天，加重伴胸闷胸痛2天


现病史：患者10天前出现腹泻，解黄色稀水样大便，未服药，自行好
转。2天前患者无明显诱因出现胸背部疼痛，呈前胸及肩背部压迫性疼
痛，伴胸闷、头晕、恶心、乏力，行走时黑曚，院外输液治疗，无好
面对这么年轻的心脏， 我们应该怎么做？
调整治疗（一）
循环支持
多巴胺
88-106/58-60mmHg 血压波动
抗心律失常
异丙肾上腺素
58-61次/分
心率波动
调整治疗（二）
患者炎性反应严重血液净化，持续36小时，同时补液
调整治疗（三）
重组人粒细 胞刺激因子1 支皮下注射
美罗培南0.5 Q8H
升白细胞
血压60/40mmHg
实验室检查的变化
3000 2500 2000 1500 1431 599 2144 2617 10 8 6 4 2 1.93 0.49 4天 7.89 5.73
1000
500 0
wk.baidu.com
1天
2天
3天
4天
0
1天
2天
3天
pro-BNP
中性粒细胞
病情变化
凌晨3:09血常规 WBC 2.67*10 /L
免疫调节 抗病毒治疗
入院第3天心超

下壁间隔心尖段局部室壁变薄、运动消失，左室侧壁、 前壁基底段运动尚可，余室运动弥漫性减弱 左室收缩功能受损 EF：0.43

病毒抗体
呼吸道九联检
病情加重
凌晨2:00发热 体温高达38.8℃ 上午10:06时患者出现头昏
、黑蒙、恶心、呕吐
心电监护心率骤降 至33次/分
9
NEUT 1.93*10 /L
9
中午12:07血常规 WBC 1.38*10 /L NEUT 0.49*10 /L
9 9
动态心电图
窦性心动过缓,R-R长间歇最长停搏4.2秒
What happened？ Why？
修正诊断
暴发性心肌炎！
定义
暴发性心肌炎：是指起病急骤，病情发展迅猛、预后凶险的急性 重型心肌炎，患者如不被及时救治有效救治，病死率很高，有些
加强抗炎治疗
调整治疗（四）
左西孟旦
改善心功能
调整治疗（五）
糖皮质激素 甲基泼尼松龙 免疫调节治疗
实验室的转归
16 14 12 10 8 6 4 2 0
14.42 11.36 中性粒细胞
3000
2500 2000 1500
2617 1856
pro-BNP
1431 928
5.73 3.79
1000 500 0
病例甚至发生猝死
临床表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克（或）恶性心律失
常，后者可导致阿斯综合征发作
发病机制
病毒感染是急性心
肌炎的主要病因
A B
直接损伤
免疫损伤
辅助检查
TNI/TNT ESR CRP
CMR
暴发心肌炎的治疗
严密监护 一般及对症支持治疗 抗病毒治疗 免疫调节治疗 生命支持治疗 休克和急性左心衰竭的药物治疗 心律失常的治疗
3月31日 4月1日 4月2日
4 月1 日
4 月2 日
4月3日
4月4日
4 月3 日
出院前的心超
左房内径 3.39cm 左房舒张末期内径 4.91cm 左室收缩末期内劲 3.52cm
左室室壁运动稍减弱 EF 0.60
出院前的动态心电图
窦性心律，未见心动过缓及长间歇
小结
该患者年轻，起病隐匿，但进展迅速，心肌损害严重，如果忽略往 往会带来灾难性的后果
aTnI （ng/mL）
MYO（ng/mL） CK-MB （ng/mL）
38.445
380.7 135.7
>50
599.0 151.0
实验室检查（3月26日）
血常规
WBC 8.92*10^9/L
血生化
AST401U/L ALT49U/L GLB39g/L BUN1.0mmol/L Cr62umol/L K3.9mmol/L pct<0.05ng/mL
转，遂到我院急诊科就诊，以“心肌炎”收住我科

既往史：无特殊
体格查体

T 36.4℃
P 62次/分
R 20次/分 BP 93/58 mmHg

双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心界无扩大 HR：62次/分，节律不齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音
实验室检查
3月26日 15:19 21:03