CRF诊治.广东省中医院刘旭生

【中医辨证论治】 中医辨证论治】
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慢性肾衰是涉及全身多脏器的严重疾病， 慢性肾衰是涉及全身多脏器的严重疾病， 在治疗上应该根据病情发展的不同阶段， 在治疗上应该根据病情发展的不同阶段，采用 不同的治疗措施。肾功能损害在代偿期、 不同的治疗措施。肾功能损害在代偿期、失代 偿期及肾功能衰竭期， 偿期及肾功能衰竭期，主要的治疗措施是使用 中医综合治疗，以延缓慢性肾衰的进展， 中医综合治疗，以延缓慢性肾衰的进展，同时 避免使用肾毒性药物以及其它外来因素的损害； 避免使用肾毒性药物以及其它外来因素的损害； 当尿毒症出现，应该给予肾替代疗法， 当尿毒症出现，应该给予肾替代疗法，中医的 治疗主要在于降低透析或肾移植并发症的产生， 治疗主要在于降低透析或肾移植并发症的产生， 提高生存质量。 提高生存质量。
亚洲国家透析病人一览
Taiwan Singapore Hong Kong Korea Malaysia Thailand Phillippines China Pakistan Bangladesh Indonesia India Sri Lanka 100 Vietnam
22,500 1,970 2,513 14,543 4,600 4,770 2,270 39,000 2,320 1,315 2,100 7,510 400
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5．阴阳两虚
• 证候特点：精神萎靡，极度乏力，头晕眼花， 证候特点：精神萎靡，极度乏力，头晕眼花， 腰膝酸冷，大便稀溏，舌质胖，脉沉细。 腰膝酸冷，大便稀溏，舌质胖，脉沉细。 • 治法：阴阳双补 治法： • 代表方剂：桂附八味丸合二至丸加减 代表方剂： • 基本处方：熟地黄，山茱萸，山药，泽泻，茯 基本处方：熟地黄，山茱萸，山药，泽泻， 牡丹皮，肉桂（ 熟附子（先煎） 苓，牡丹皮，肉桂（焗），熟附子（先煎）， 淫羊藿，仙茅，黄芪，旱莲草，女贞子。 淫羊藿，仙茅，黄芪，旱莲草，女贞子。
4.肝肾阴虚 4.肝肾阴虚
证候特点： 头痛头晕 ， 五心烦热 ， 腰 证候特点 ： 头痛头晕， 五心烦热， 膝酸软， 大便干结， 口干咽燥， 膝酸软 ， 大便干结 ， 口干咽燥 ， 舌红少 脉沉细。 苔，脉沉细。 • 治法：滋补肝肾。 治法：滋补肝肾。 • 代表方剂：六味地黄汤加味。 代表方剂：六味地黄汤加味。 • 基本处方：熟地黄，山茱萸，泽泻，丹 基本处方：熟地黄，山茱萸，泽泻， 丹参， 茯苓， 山药， 何首乌， 皮 ， 丹参 ， 茯苓 ， 山药 ， 何首乌 ， 女贞 旱莲草。 子，旱莲草。
（二）、邪实诸证 ）、邪实诸证
• 5、六经辨证 • 6、卫气营血 • 7、三焦辨证 •8.经络辨证 8.经络辨证
•第二步：定位——五脏与六腑； ——五脏与六腑 第二步：定位——五脏与六腑； • 第三步：定性（虚与实） 第三步：定性（虚与实） • 虚：心、肝、脾、肺、肾之气血阴阳 虚； • 实：六淫、七情、饮食、瘀血、水湿痰 六淫、七情、饮食、瘀血、 外伤、药邪。 饮、外伤、药邪。
血液透析 腹膜透析 肾移植
中药透析液 配合中药或中成药治疗（提高免
疫功能，纠正贫血、钙磷失调、 疫功能，纠正贫血、钙磷失调、皮肤 搔痒等） 搔痒等）
【辨证分型】 （一）、正虚诸证 辨证分型】 ）、正虚诸证 1．脾肾气虚
证候特点：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀， 证候特点：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀， 腰膝酸软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长， 腰膝酸软 ， 口淡不渴 ， 大便不实 ， 夜尿清长 ， 舌 脉象沉弱。 淡，脉象沉弱。 • 治法：益气健脾补肾。 治法：益气健脾补肾。 • 代表方剂：香砂六君子汤合六味地黄汤加减。 代表方剂：香砂六君子汤合六味地黄汤加减。 • 基本处方：木香（后下） 砂仁（后下） 基本处方：木香（后下），砂仁（后下），党 茯苓，白术，山茱萸，淮山，桑寄生， 参 ， 茯苓 ， 白术 ， 山茱萸 ， 淮山 ， 桑寄生 ， 淫羊 藿
• 知晓率低： 知晓率低：
中山大学第一附属医院采用分层多级随机抽样调 查，发现人群慢性肾脏病（CKD）的患病率为 发现人群慢性肾脏病（CKD） l0.1％， ％，知晓率为 9.7％， ％，和国际报道的数据接 l0.1％，知晓率为 9.7％，和国际报道的数据接 近。
---《中华肾脏病杂志》,2007,23(3):147---《中华肾脏病杂志》,2007,23(3):147-151
现状
慢性肾功能衰竭
中医治疗的优势： 中医治疗的优势： 1、缓解症状如疲倦、 、缓解症状如疲倦、 乏力、恶心等； 乏力、恶心等； 2、保护残余肾功能、 、保护残余肾功能、 延缓肾衰进展； 延缓肾衰进展； 3、提高生存质量。 、提高生存质量。
wenku.baidu.com
中医药治疗的特点： 中医药治疗的特点： 1、 1、治疗时机大部分在进 入替代治疗前。 入替代治疗前。 2、中医辨证治疗为主， 、中医辨证治疗为主， 口服与灌肠相结合。 口服与灌肠相结合。 3、多以扶正祛邪相结合 、多以扶正祛邪相结合. 4 、非一方一药、单一途 非一方一药、 径能够取得明显疗效。 径能够取得明显疗效。
中医诊断辨证思路： 中医诊断辨证思路：
辨证要提“ 重点” 一、辨证要提“纲”抓“重点”：
••第一步：确定辨证方法： 第一步：确定辨证方法： • 1、八纲辨证： 八纲辨证： • （寒热，虚实，表里，阴阳） 寒热，虚实，表里，阴阳） ••2、脏腑辨证（80%可采用） 脏腑辨证（80%可采用） • 3、气血津液辨证 • 4、病因辨证
---J ---J Am Soc Nephrol.2001,12:2753-2758． Nephrol.2001,12:2753-2758．
• 医疗费用高:
1％医疗患者群占整个医疗预算的7％; 医疗患者群占整个医疗预算的7 血透以每月约7000元计算，每百万人口45 7000元计算 45人 血透以每月约7000元计算，每百万人口45人 接受替代治疗,在中国每年透析费用约49 49亿 接受替代治疗,在中国每年透析费用约49亿(接受 透析者只占10%); 透析者只占10%); 导致因病致贫，因病返贫。 导致因病致贫，因病返贫。
3．脾肾气阴两虚
• 证侯特点： 倦怠乏力 ， 腰膝酸软 ， 口干 证侯特点 ： 倦怠乏力， 腰膝酸软， 咽燥， 五心烦热， 夜尿清长， 咽燥 ， 五心烦热 ， 夜尿清长 ， 舌淡有齿 脉沉细。 痕，脉沉细。 • 治法：健脾补肾益气养阴。 治法：健脾补肾益气养阴。 • 代表方剂：四君子汤合二至丸加减。 代表方剂：四君子汤合二至丸加减。 • 基本处方： 党参 、 茯苓 、 白术 、 女贞子 、 基本处方 ： 党参、 茯苓、 白术、 女贞子、 旱莲草、何首乌。 旱莲草、何首乌。
理
法
方
药；
• 理论基础： 《内经》 理论基础： 内经》 • “平治于权衡，去菀陈莝，开鬼 平治于权衡，去菀陈莝， 洁净府” 阴平阳秘， 门，洁净府”; “阴平阳秘，精 神乃治” 神乃治”。
分期治疗（中医切入点）： 分期治疗（中医切入点）：
•按非透析期与 透析期的不同治疗， 透析期的不同治疗， 前者以延缓慢性肾衰进展为主要目标； 前者以延缓慢性肾衰进展为主要目标； 后者重点在 于中药如何配合透析降低并 发症产生、提高生存质量。 发症产生、提高生存质量。
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2．脾肾阳虚
证候特点：少气乏力，畏寒肢冷，气短懒言， 证候特点：少气乏力，畏寒肢冷，气短懒言， 纳少腹胀，浮肿，腰膝酸软，腰部发冷，便溏， 纳少腹胀 ， 浮肿 ， 腰膝酸软 ， 腰部发冷 ， 便溏 ， 舌淡有齿痕，脉象沉弱。 舌淡有齿痕，脉象沉弱。 • 治法：温肾健脾、行气利水。 治法：温肾健脾、行气利水。 • 代表方剂：实脾饮合二仙汤加减。 代表方剂：实脾饮合二仙汤加减。 • 基本处方：干姜，肉桂（ 白术，茯苓， 基本处方：干姜，肉桂（焗），白术，茯苓， 淫羊藿，仙茅，党参，木香（后下） 淫羊藿，仙茅，党参，木香（后下）。 •
现状
慢性肾功能衰竭
西医治疗措施： 西医治疗措施： 原发疾病治疗； 原发疾病治疗； 恶化因素的控制； 恶化因素的控制； 饮食治疗； 饮食治疗； 对症处理。 对症处理。
西医治疗的局限性： 西医治疗的局限性： 无延缓肾衰进展的特效 药物; 药物 对症治疗为主; 对症治疗为主 ACEI应用时机的局限 应用时机的局限; 应用时机的局限 营养不良等并发症仍有 很高的发生率。 很高的发生率。
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426
西医诊断思路： 西医诊断思路：
•第一步：肾衰？急性？慢性？ 肾衰？急性？慢性？ •第二步: 定位---肾小球、肾小管、肾间质、肾血管 定位---肾小球、肾小管、肾间质、 •第三步：定性---排除继发才能诊断原发 第三步：定性--•第四步：确定有否加重因素--第四步：确定有否加重因素--饮食、血压、感染、电解质紊乱、血容量不足、心衰、尿路梗 阻、肾毒性药物等。
慢性肾功能衰竭： 慢性肾功能衰竭：自然人群年发病率为每百万人 98-198人 欧洲约为每百万人口400 400人 口98-198人,欧洲约为每百万人口400人。
---林善锬 当代肾脏病学》 ---林善锬《当代肾脏病学》 林善锬《
发病趋势上升: 发病趋势上升:
据估计，终末期肾病（ESRD） 据估计，终末期肾病（ESRD） 未来10 未来10年仍将以每年 4.1％ 的速度上升。 10年仍将以每年 4.1％ 的速度上升。
GFR,ml/min/1.73m2
ESRD
25 25 35 35 45 45 55 55 65 65 75 75
Age ,years
KI 2004
肾脏疾病发生事件链: 肾脏疾病发生事件链:
大量蛋白尿
微量蛋白尿 终末期肾病 内皮功能障碍
危险因素 糖尿病 高血压等
死亡
Adapted from Burgess
中医综合疗法治疗慢性肾衰非透析期(CKD 3、4) 3、 益气活血， 益气活血，降浊蠲毒 内服药
中药汤剂
辩 证 + 辨 病 汤 药 通 脉 口 服 液
外用
肠道
结 肠 透 析 I 号 结 肠 透 析 II 号
中成药
尿 毒 康 颗 粒
皮肤
大 黄 胶 囊
大 肠 水 疗
皮 肤 透 析
沐 足 疗 法
慢性肾衰透析期(相当于CKD 5期 慢性肾衰透析期(相当于CKD 5期) • 中药配合透析/移植疗法 中药配合透析/
慢性肾衰病因调查： 慢性肾衰病因调查：
我 国 欧 美 糖尿病肾病 27.7% 高血压肾病 22.7% 肾小球肾炎 21.2% 多囊肾 3.9% 22.7% 其它
慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 高血压肾病 糖尿病肾病 多囊肾 SLE
正常和25岁起病 正常和 岁起病CKD的GFR下降率 岁起病 的 下降率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
现状: 现状:
• 发病率高: 发病率高:
慢性肾脏病：据美国和荷兰的统计资料， 慢性肾脏病：据美国和荷兰的统计资料，慢性肾 6.5％ 10.0％ 脏病在普通人群中发病率为 6.5％ ～10.0％ 。
---http://www.ifkf.com/worldkidney day.php． ---http://www.ifkf.com/worldkidney day.php．
慢性肾衰中西医诊治思路
广东省中医院肾病科 刘旭生
• 内容： 内容：
• 概述、流行病学 概述、 • 中西医思路 • 治疗及进展 • 预防与管理
肾的一般解剖结构
肾柱 肾大盏 肾 动 、 静 脉
肾锥体
皮质
髓质
肾盂 输 尿 管
被膜
概述
慢性肾功能衰竭（慢性肾衰，CRF） 慢性肾功能衰竭（慢性肾衰，CRF）是由于 各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果， 各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果， 机体在排泄代谢产物，调节水、电解质、 机体在排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱 平衡以及某些内分泌活性物质的生成和灭活等 方面出现紊乱的临床综合征。中医属“ 方面出现紊乱的临床综合征。中医属“慢性肾 肾衰病” 癃闭” 关格” 衰”、“肾衰病”、“癃闭”、“关格”、“水 肿”、“虚劳"等范畴。 虚劳"等范畴。