2018年护士长护理安全警示教育

护理差错
护理不良事件
是指在护理工作中， 不在计划中、未预 计到 或通常不希望发生 的事件，常称为 护理差错和护 理事故。
护理事故
护理差错与事故
2.护理安全问题
20172018护理 安全问题
不良事件
发生身边 的事
案例
不良事件1
• 2017年1月15号上午9:00，电 脑班护士XX处理电脑时大夫下 医嘱是，患者王引弟胃复安BID 肌肉注射，而转给药班时药班 护士执行后未将下午的医嘱进 行交班。夜班护士查对医嘱时 发现下午药班护士未执行患者 王引弟下午的医嘱造成患者漏 打，而患者夜间回家不在病房 。告知患者主管医生，第二天 与患者沟通，患者晚间未出现 恶心，呕吐。
护理安全
凡在护理工作 中责心不强粗心 大不按规章制度办 事或技术水平低而发 生差错、对病人直接或 间接产生影响，但未造 成严重不良后果者称为 差错。 凡是在护理工作中，由 于不负责任，不遵守规 章制度和技术操作规程， 作风粗暴或业务 百度文库熟练而给病人带 来严重痛苦，造成 残疾或死亡等不 良后果者称 为事故。
肿瘤、血液科 肿瘤、血液科 肿瘤、血液科 肿瘤、血液科 肿瘤、血液科 肿瘤、血液科 肿瘤、血液科 肿瘤、血液科
2018.4.28
2017.7.21 2017.8.9 2017.9.24 2017.10.23 2017.12.19 2018.3.12 2018.3.15 2018.5.5
药物外渗
给药错误 药物外渗 给药错误 输液反应 烫伤 给药错误 脱管 烫伤
达拉特旗人民医院
肿瘤血液科
护士长 许芳
护理安全警示教育
达拉特旗人民医院 肿瘤血液科 护士长 许芳
内容
1.护理安全相关概念 2.2017-2018年护理安全问题
护理不良事件分析 发生在身边的事 案例
• 护士长图片
3.护理安全原因分析 4.护理安全措施 5.护理安全管理实践
1.护理安全相关概念
护理安全： 是指护士在实施护 理的全过程中，严格遵循 护理核心制度及操作规程 ，确保患者不发生法律和 法定规章制度允许范围以 外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷 或死亡。
2017年度-2018上半年护理不良事件统计表
科室 肿瘤、血液科 发生时间 2017.1.15 事件类型 给药错误 概述 漏打胃复安事件
肿瘤、血液科
肿瘤、血液科 肿瘤、血液科
2017.2.13
2017.3.12 2017.4.20
标本错误
脱管 跌倒
标本采集试管错误
夜班留置针事件 无陪人跌倒
肿瘤、血液科
案例原因分析
• 分析 • 高永强主任门诊输液医嘱单涂改有误 • 新入职的护士工作经验少 • 护士工作量大未做到加药前进行三查八对 • 对策 • 加强核心制度的落实，严格执行各项规章制度
护理安全如何实践
我科护理安全管理组织架构
护理安全如何实践
护理安全如何实践
护理安全如何实践
护理安全警示教育
案例3
2018.3.12患者门诊病人因膀胱灌药 来病房，门诊输液医嘱单 0.9%NS50ml+吉西他滨1g而写NS50ml 时有涂改，药班护士由于年资少就对 成NS500ml,后进入病房病人看见护士 拿的500ml药，就对护士说我们是 50mlNS于是护士回到治疗室核对发现 涂改还是不确定就电话与出诊大夫核 对后发现就是加错药，后停止给予患 者膀胱灌药告知护士长，未发生不良 后果。但是患者及家属表示很不满。
奥沙利铂外渗
Ct检查 吉西他滨药物外渗 甘露醇事件 垂体外渗（静脉炎） 高频治疗 灌药事件 锁骨下静脉置管脱管 低温烫伤事件
3.引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三 查七对制度执行不到 位 4、护理安全意识缺乏
5、护理质量考核不 严格， 奖罚力度不够 2、专业理论及技能 水平低下 主要是与护理人员 自身相关的因素 6、护理人力资源 配置不足， 工作繁忙
护理措施
护理措施 1.与大夫沟通以后在用泵垂体药液时稀释一 下。 2.加强专科知识的健康宣教，告知患者，使 用留置针的目的及重要性，凡输注化疗药物 的患者护理人员每15至20分钟巡视一次病 房，严格交接班 3.增加护理人员的安全意识消除安全隐患， 首先在患者入院及住院期间要反复宣教，住 院须知，入院病人需留陪人其次护理人员要 加强巡视。 5.组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估 单，认真落实防跌倒护理措施加强工作责任 心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣 教，班班宣教，认真落实交接班加强学习病 人跌倒后应急预案 加强核心制度的落实，严格执行各项规章制 度
案例1
• 锁骨下静脉置管脱管
• 2018.3.12患者因血管条件 差，输液困难。请大夫会 诊后给予锁骨下静脉置管 术，术中术后手术顺利， 于2018.3.15 08:00护士 长查房时发现已脱管，后 给予穿刺点消毒拔管，与 2018.3.16再次巡视病房， 患者针眼处无渗血。
案例2
患者刘三光与2017年12.19日遵医 嘱护士给做高频治疗，治疗前告知 患者及家属有关治疗过程中注意事 项。患者在高频治疗过程中无不良 主诉。患者治疗结束。无背部皮肤 烧灼感。于2017年12月20日早上 患者主诉腰背部疼痛后家属发现背 部有两处水泡。在无菌条件下，给 予两毫升注射器抽吸水泡，用生理 盐水冲洗表皮，再用金银肽喷水泡 处的皮肤，待干后用无菌纱布覆盖。 数日后患者皮肤好转。
不良事件6
• 药物外渗
• 患者于2017.8.9行 NS250ml+吉西他滨化疗， 于11.40护士巡视发现， 化疗药物外渗，护士立即 按化疗药物外渗处理，后 观察无组织坏死。
不良事件7
2017年10月23日，患者付林林消化 道出血的病人，遵医嘱给予垂 体后素泵入，夜班护士xx值班 ，在巡视病房时观察留置针正 常，后不久家属叫护士液体不 滴，护士就用预冲给冲了冲， 液体滴速正常，护士离开病房 ，等二三分钟，患者告知留置 针部位疼，护士过去看看了也 没有外渗，但是病人主诉针眼 儿处疼痛，护士给拔针另建静 脉通道2017.10.24早上查房时 发现手部发生了静脉炎，家属 表示极其不满，后给喜辽妥涂 抹，和贴压疮贴保护，血管恢 复正常。
3、工作经验不足
3)护理安全原因分析
原因分析
原因分析 未能严格执行操作规程及落实护理核心制 度（例：甘露醇事件 、采血事件等等） 未能严格执行“三查八对”制度。 遗忘特殊患者的特殊处理，（例：留置针 脱管事件 特级、一般护理未能按要求巡视病房或及 时巡视病房。（药物外渗及脱管事件） 护理人员未能主动巡视病房 未履行告知义务，在进行治疗操作时，未 能告知其目的及注意事项 观察病情不细致，忽视操作中的病情观察 随意简化操作程序 患者的病情的原因，患者皮肤敏感性差对 热不敏感，造成在给患者做治疗过程中，患 者无皮肤烧灼感。 地面滑，行走不方便
不良事件8
• 低温烫伤
• 患者2018.5.5自行使用热 水袋给足部保暖，水温 40℃左右患者下肢水肿导 致患者足背部3处水泡未 破溃，烫伤后皮肤用NS清 洗，再用5ml无菌注射器 抽吸水泡，每日不定时抽 吸，班班交接，每日巡视 并给重组人表皮生长因子 喷入。
发生在身边事1
跌倒 患者xx：在无陪人的情况 下自行去卫生间不慎跌倒， 导致左侧髋部皮肤擦伤 1×1厘米后给予贴压疮帖 保护，三天后皮肤结痂， 愈合。
不良事件2
• 2017.2.13夜班医嘱42床 苏秀花复查血常规，夜班 护士xx打印条码时错将血 常规条码贴在蓝管。2.24， 7：00采集血标本时未认 真核对，于8:00治疗班杨 莎送血标本时发现，立即 与患者沟通为患者重新采 集血标本送检。患者表示 很不满。
不良事件3
• 3.12 夜班护士xx在执夜 班期间未及时巡视病房观 察病人，患者在睡觉期间 将留置套管针自己拔出而 患者自身血小板低导致从 针眼处流很多血，家属及 病人表示非常不满，后与 患者及家属沟通告知，护 士加强巡视。
案例原因分析
• 分析 • 1.患者由于疾病原因腹腔压力大，局部渗血严重，用纱布覆盖穿刺点 ，导致贴膜没有全部覆盖皮肤 • 2.导管末端无缝线固定，加之患者烦躁不安易脱管 • 3.医护人员沟通与健康宣教不到位，未引起家属及患者的足够重视
• • • •
对策 1.加强巡视，规范护理常规操作。 2.对锁骨下静脉置管的要缝合固定。 3.医护人员做好健康宣教。
不良事件4
• 患者在无陪人的情况下自 行去卫生间不慎跌倒，导 致左侧髋部皮肤擦伤1×1 厘米
不良事件5
• 3.12下午药班护士xx在给患者 薛毛眼输化疗药物前扎套管针 时套管针输治疗液体时不是很 顺利，护士没有注意而到输住 刺激性化疗药物奥沙利铂时， 快输完时患者主诉针眼处疼， 某护士过去一看发现输注药物 外渗，当时乌日娜护士立即回 抽套管里余下化疗药后拔针， 同时立即按化疗药物外渗处理 ，告知患者及家属，同时告知 大夫，主任与家属和病人沟通 ，病人及家属表示了解，护士 进行交接班严密观察病人外渗 血管，无影响。
发生身边事2
患者，男。56岁。由于早 晨去CT室做检查，治疗液 体未输，在患者做完检查 后安返病房后未叫护士， 护士也未巡视病房未看见 患者回来，导致液体未及 时输。造成患者不满。
发生身边的事3
• 药班护士输甘露醇液体时 未做到“一看二倒三摇四 再看五拧瓶，”导致将结 晶的甘露醇给病人输注， 这时行政班护士给病人输 液时发现甘露醇有结晶， 立即撤回，虽然没给病人 输注，但是病人表示很不 满，给予沟通解释。
案例原因分析
患者的病情的原因，患者皮肤敏感性差对热不敏感，造成在 给患者做治疗过程中，患者无皮肤烧灼感。
4.在各项操作前一定要告知患者及家属，操作的注意事项， 做好健康宣教。 加强护士的技术操作，再次学习高频热疗有关的知识。 电极与皮肤之间的差距是5cm到10厘米。 给与患者做高频时，叮嘱患者穿纯棉的衣服，必要时更换手 术衣