腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破坏，髓核突出，压迫和刺激相应的神经根、马尾神经或脊髓，引起以腰痛、下肢放射痛为主要的疾病。好发于青壮年，发生部位以第3~5腰椎间盘突出最为常见，属中医学“腰痛”范畴。

一、诊断

（一）疾病诊断

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1、多有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛病史。

2、常发生于青壮年。

3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4、脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾被伸力减弱。

6、X线摄片检查示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻椎体边缘可有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）疾病分期

1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

（三）证候分类

1、气滞血瘀：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌紫暗，或有淤斑，脉弦紧或涩。

2、寒湿痹阻：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天疼痛加重，肢体发凉。舌淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3、湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减。恶热口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肝肾亏虚：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色晄白，

手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀；舌淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌质红，少苔，脉弦细数。

二、治疗方案

（一）针灸疗法

（1）辩证取穴：

主穴：取环跳为主，根据患者实际疼痛部位选择L3-5相应部位华佗夹脊穴，肾俞，大肠俞，委中其中的穴位进行针刺。

配穴：气滞血瘀加膈俞；寒湿痹阻：加腰阳关；湿热痹阻加丰隆，曲池，合谷；肝肾亏虚加命门，志室。

方法：每次选3-5个穴位，用中等刺激量使针感向远端放射。其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，使腰部酸胀感向臀部及下肢反射，环跳穴要直刺，针尖向外生殖器方向，使针感向下肢放射，委中直刺，使局部酸胀感向足底放射，用平补平泻法，留针30分钟，每日一次，10次为一疗程，一般1疗程后症状明显改善。

（2）温针灸：除湿热痹阻症型外，均可用温针灸法：以“通调督任，养阳育阴”

取穴：病变部位相应夹脊穴，肾俞，环跳，大肠俞，关元。

方法：每次选4-6个穴位，皮肤常规消毒，毫针常规刺入，得气后以平补平泻手法，然后留针不动，将一长约2cm的艾段点燃一端后，套在针柄上，每穴每次施灸2壮，每日1次，10天为一疗程，疗程间隔3-5天。

（二）推拿治疗

治疗原则：调整突出物与受压神经根之间相对位置，提供神经缓冲空间，消除或减轻神经机械压迫；抑制脊柱肌群紧张，阻断病理循环链；消除椎管内外无菌性炎症，根除痛源，促进神经传导功能恢复。

按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况，根据发病后治疗时间及病情轻重进行分期（急性期、缓解期、康复期）手法治疗。

急性期治则：疏经通络、解痉镇痛。点按后溪、昆仑、太溪、环跳并配合点按委中、膈俞、次髎以消络中瘀滞，痛势较剧者亦可用委中刺络放血。

缓解期治则：舒筋通络、缓急止痛、整脊调衡。刺激关键穴位及部位：肾俞、大肠俞、压痛点、秩边、环跳、殷门、承山、下肢外侧足少阳胆经路线、小腿后侧足太阳膀胱经路线。脊柱手法主要为改良后的腰椎斜扳法和腰椎后伸压扳法，切忌手法粗暴。

康复期治则：通督强脊。指揉、弹拨腰骶部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3遍，重点针对阳性反应点。直擦腰骶部督脉及膀胱经，横擦腰骶部，透热为度以强筋壮骨。

（三）牵引疗法：结合卧床休息，可作床边骨盆牵引，牵引重量15~20kg，每日1次。电动机械床牵引，牵引重量小于患者体重的2/3，每日1~2次，每次30分钟，10次为一疗程。少数患者在牵引后有腰腿痛加重倾向，应停止牵引治疗。

（四）中药治疗：根据腰椎间盘突出的发病机理，治疗上可遵循活血通络止痛方法。

气滞血瘀：理气活血，化瘀止痛，方如身痛逐淤汤加减。

寒湿痹阻：散寒化湿，方如独活寄生汤加减

湿热痹阻：清化湿热，通络止痛，方如三妙丸加减。

肝肾亏虚：补益肝肾，偏阳虚者可用右归丸加减，偏阴虚者可用左归丸加减。

（五）穴位注射：选取腰部阿是穴1-2个穴位，使用当归注射液，B12，骨肽及利多卡因进行局部的穴位注射治疗。注意患者如有利多卡因过敏史，禁止使用本疗法。

（六）物理治疗：拔罐、电脑中频、微波、磁振热、低周波等。

（七）拔罐：取腰部常用穴，用大口径火罐拔罐。

三、注意事项

1、卧床：急性发作期在保守治疗的同时应严格卧床1~2周，其后可适当床上活动，再过渡到下床运动。

2、保守治疗期间可用腰围保护，但不宜长期使用。

3、慢性患者应卧硬板床并进行腰背肌功能锻炼。常用“飞燕式”和“反弓式”功法。

4、采用内服外治综合疗法，可缩短疗程提高疗效。

5、避免久坐，忌坐沙发、矮凳；避免腰部遭受震荡，不宜重体力劳动或剧烈运动；避免剧烈咳嗽或打喷嚏；保持大便通畅。

6、正规保守治疗半年以上，放射性腰腿痛症状未见好转，甚至加重者，或症状严重，有明确神经根传导功能障碍，尤其是肌力明显减弱影响工作生活者，或有马尾受压，二便功能障碍者应建议手术治疗。

7、推拿治疗时，对突出物巨大或有钙化者、马尾神经受压者、继发椎管狭窄者，不宜用后伸扳法或踩跷法。

四、中医治疗难点分析