19抗抑郁躁狂药15

已取代TCAs， 成为目前临床 最主要的治疗 抑郁症药物
选择性 5-HT 再 摄取抑制剂 SSRI
氟西汀(Fluoxetine) 帕罗西汀(Paroxetine) 舍曲林(Sertraline)
5-HT 和 NE 双重 再摄取抑制剂 SNRI
西酞普兰(Citalopram) 氟伏沙明(fluvoxamine) 万拉法辛(Venlafaxine)
• 四环类 Tetracyclic antidepressants • 选择性5-HT再摄取抑制剂 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor • 5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI serotoninnorepinephrine reuptake inhibitors • 肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)
抑郁治疗原则（一）
• 诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、 药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合 理用药； • 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减 至最少，以提高服药依从性; • 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足 量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）； • 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的 另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs， 其它SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用 SSRIs。
发病原因
• 原发 • 继发
– 应激或负性生活事件 – 躯体疾病 – 药物
导致抑郁的躯体疾病
• • • • • 中枢神经系统 心血管系统 内分泌系统 妇科 其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等
导致抑郁的药物
• 心血管药物
–β -阻滞剂 – 可乐定 – 甲基多巴 – 普鲁卡因酰胺 – 利舍平
• 中枢神经系统药物
作用机制 • 阻断 NE 能神经末梢和 5-HT 能神经末梢对 NE 和 5-HT 的再摄取，以增加突触间隙单 胺递质的浓度。 • 有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取 的作用。
三环类抗抑郁药(TCAs)
作用 • 情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞 或激越等抑郁症状可获得 80 ～ 90 ％的疗 效； • 睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症 状70％有效。
• 多血质（血液占优势） • 粘液质（粘液占优势） • 抑郁质（黑胆汁占优势）
发病机理
• 单胺假说
–去甲肾上腺素和/或5-羟色胺突触浓度降低导 致抑郁 –去甲肾上腺素浓度升高，而5-羟色胺突触浓度 降低导致躁狂
证据：利舍平导致抑郁
发病机理
调节紊乱假说（目前观点） • 神经递质系统调节失衡
–去甲肾上腺素（NE） –5-羟色胺（5-HT）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不 安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障 碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关 – 多巴胺(DA)
四环类抗抑郁药 （新三环抗抑郁剂）
• 与TCA相比
–疗效并未增加 –起效时间并未缩短 –作用范围也不比TCA广泛 –但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血 管系统的副作用(如体位性低血压等)。
• 代表药物马普替林 、米安舍林
三、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)
药理作用 • 通 过 选 择 性 阻 滞 突 触 间 隙 5 - HT 的 再 摄 取 （对其他神经递质却没有明显的影响）使 突触间隙 5-HT 增多，对突触后受体发挥作 用。
DSM—Ⅳ的抑郁症诊断标准
Ａ、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中 的五个以上。
• ①抑郁的情绪持续2周以上。
• ②对所有的活动缺乏兴趣。 • ③食欲不振、厌食或体重降低。 • ④失眠、早醒，早醒是突出的特点。 • ⑤精神性激越或迟滞。
• ⑥疲乏或缺乏力量。
• ⑦性动力缺乏。 • ⑧注意力不集中。
• 国际疾病分类第十版（ICD-10）有关抑郁障碍 分类及诊断标准 • 美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册· 第四 版》（DSM－IV）的抑郁诊断标准及严重程度 判断
CCMD-3抑郁障碍的分类 及诊断标准
• 症状标准 • 严重标准 – 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 • 病程标准 – 符合症状标准和严重标准，至少持续2周。 – 可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时 符合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁 发作至少2周。
抗抑郁药分类
分类 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 肼类 药名 异丙肼(Iproniazid) 剂量mg/d 50～150 排泄T1/2
非肼类
新型可逆类
尼亚酰胺(Nialamide)
吗氯贝胺(Maclobemide) 丙咪嗪(Imipramine)
7Fra Baidu bibliotek～150
150～300 50～200 1～3h 18-34h
– – – – – 巴比妥类 苯二氮卓类 水合氯醛 乙醇 苯妥英
导致抑郁的药物
• 激素类药物
–促蛋白合成类固醇 –皮质醇激素 –雌激素 –黄体酮 –他莫昔芬
• 其他
– – – – – 吲哚美辛 干扰素 异维A酸 甲氟喹 麻醉剂
诊断标准
目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种:
• 中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3） 有关抑郁障碍的分类及诊断标准
抗抑郁药的作用机理
一、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)
• 分为不可逆性 MAOI 和可逆性 MAOI，不可逆 性MAOI现已很少用于临床。 • 可逆性MAOI代表药物为吗氯贝胺。
MAOI作用机理
可逆性MAOI 治疗作用 MAO-A MAO
选择性氧化NE、5-HT
使单胺类递质降解减少 ，突触间隙内有效递质 水平增高。
SSRI类副反应
• 干扰睡眠
– 可影响睡眠结构，延长REM睡眠 – 在治疗1－2周出现；一旦抗抑郁作用出现，睡 眠可有所改善。 – 不同SSRI之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激 动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋和抑制 作用相当。
SSRI类副反应
• 锥体外系反应
–包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状 –多见于用帕罗西汀的患者
– 乙酰胆碱(Ach)
– 神经肽(neuropeptide) – γ-氨基丁酸(GABA)
• 受体功能紊乱
发病机理
其他：
• 神经肽
– P物质(SP)
– 神经肽Y(NPY)
• 内分泌系统
– 甲状腺功能低下 – 淋巴细胞类固醇抵抗 – 垂体-肾上腺素轴功能亢进
• 神经营养因子
• SP主要通过与其特异性受体神经激肽1(NK1)受体相结合而 发挥作用，二者在对调节情感行为和应激反应起关键作用 的脑区如杏仁核、下丘脑、海马、额叶皮质、脑干缝际核, 和蓝斑高度表达。 • NPY广泛地分布在中枢及外周神经系统,是哺乳动物神经系 统内含量最多的肽类之一,抑郁患者CSF中NPY的水平降低 了30%。 • 抑郁症患者脑脊液中CRH的含量高于正常者,经抗抑郁药治 疗后,随着抑郁症状的改善,脑脊液中CRH水平趋于正常。抑 郁症患者ACTH对外源CRH的反应显得很迟钝。 • 神经营养因子调控神经细胞的生存、生长、分化和凋亡,可 能通过影响海马区神经细胞再生及突触可塑性, • 保护应激引起的神经元损伤。临床研究表明,首发抑郁症病 人的BDNF血清水平明显低于正常对照者,抗抑郁药、心境 稳定剂和电抽搐等治疗能提高BDNF血清水平。
抑郁症的治疗
心理治疗
• 对于轻中度抑郁
– 和药物治疗疗效相似 – 患者更容易接受
• 对于重度抑郁
– 疗效不及抗抑郁药 – 起效慢
抗抑郁药分类
• 单胺氧化酶抑制剂MAOI Monoamine oxydase inhibitor
• 三环类 TCAs Tricyclic antidepressants
• 排除标准
– 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所 致抑郁。
CCMD-3症状标准
以心境低落为主要特征且持续至少2周， 此期间至少有下述 症状中的四项。 • 丧失兴趣、无愉快感； • 精力减退或疲乏感；
• 精神运动性迟滞或激越；
• 自我评价低，或自责，或有愧疚感； • 联想困难，或自觉思考能力下降； • 反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为 • 睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多 • 食欲降低，或体重明显减轻 • 性欲减退
抑郁治疗原则（二）
• 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑 二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁 药。 • 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不 良反应及对策，争取他们的主动配合。 • 根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生 发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理 治疗，可望取得更佳效果。 • 积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。
三环类TCAs
咪嗪类
氯米帕明Chlorimipramine
替林类 四环类 阿米替林(Amltriptyline) 马普替林(Mapmtiline) 米安舍林(Mianserin) 新型抗抑郁药
50～250
50～250 50～150 30～60 20～40 20～50 50～100 20～40 50～200 50～100 16～36h 43-5lh 10～17h 70h 24h 36h 33h 13～22h 4.9h
19 治疗抑郁症与躁狂症药
• • • • • • •
Bipolar disorder 两相型异常（躁郁症） Libido 性欲 Disturbance in thought 忧虑 Thymoleptic 抗抑郁药 Biogenic amine 生物胺 Monoamine 单胺 Demethylated derivative 脱甲基衍生物
躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病 单相型（即躁狂或抑郁两者之一反复发作） 双相型（躁狂和抑郁交替发作） 发病机理与脑内单胺类功能失衡有关
NA功能降低
5-HT↓
NA功能亢进
发病机理
希波克拉底(Hippocarate,约公元前460—377年): 《论人的本性》
• 人体有四种体液：血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。 这四种体液的组合，形成了人体的特质. • 胆汁质（黄胆汁占优势）
• ⑨经常出现死亡的想法／自杀意念、行为。
DSM—Ⅳ 的 抑 郁 症 诊 断 标 准
• Ｂ、排除双向燥郁。
• Ｃ、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重 影响。 • Ｄ、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸 毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降 低）。 • Ｅ、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失 亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个 月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损 等）
三环类抗抑郁药(TCAs)
临床应用 • 米帕明（丙咪嗪）和去甲丙咪嗪有较强的 振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。 • 阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用， 用于激越和焦虑状的抑郁症。 • 氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。
三环类抗抑郁药(TCAs)
• 副作用
–拟交感胺作用 –抗胆碱能作用 –心血管作用
• 几种 SSRI 疗效大体相同，在 SSRI 之间任意 换药，一般没有必要。但它们的副反应有 所不同，这是在SSRI间换药的原因。
SSRI类副反应
胃肠道反应
– 恶心：见于所有SSRI，多为暂时性反应，在开始治 疗第一周后消失。口服1－2小时后出现，应进食后 服药。 – 腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和 西酞普兰。 – 便秘：帕罗西汀
MAO-B
选择性氧化苯乙胺
不可逆性MAOI
阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量 儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。
抑制其他酶
用药早期就会出现抗胆碱能作 用(口干、便秘、视力模糊、排 尿困难)、肝毒性等不良反应。
不良反应
吗氯贝胺
• 特点：抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快。 • 作用：激活情绪。 • 应用：轻度慢性抑郁症。
SSRI类副反应
• 性功能障碍
– 发生率30％－50％，男性略多 – 帕罗西汀更明显 – 氟伏沙明这种不良反应更少
吗氯贝胺
相互作用：
• 服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严 重者可脑出血，甚至死亡。
• 避免与SSRI、MAOI、TCA，以及肾上腺素、伪麻黄 碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、 可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝 胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。
二、三环类抗抑郁药 (TCAs)