股骨颈骨折重点讲义资料

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股骨颈骨折

一、查房医嘱

概述

股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折,属于关节囊内骨折。多由摔倒所致,多见于中、老年人,常伴有骨质疏松症。骨折不易复位,容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床,易发生卧床

并发症。手术治疗是其最佳选择。

入院评估

一、病史询问要点

1.中、老年人群,女性多见。

2. -般有摔倒、臀部着地史。

3.患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以行走,经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重,乃至不能行走。

4.部分病人可有骨质疏松史(包括抽筋,足跟痛等症状)。

二、体格检查要点

1.望移位明显的骨折,检查时患肢可出现外旋畸形,一般在45°~60°。若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。

2.触患侧髋关节周围均可有压痛,但腹股沟处压痛明显。

3.动患侧髋关节可以以活动,但因疼痛活动受限。

4.量移位明显的骨折,下肢测量时可发现患肢短缩

5.X线检查对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性;骨折线的位置;骨折的移位程度;Shenton线的连续性等。侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形,这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。

三、分析门、急诊资料

股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。但是,对于嵌插型股骨颈骨折,由于骨折明显移位,病人可以行走,就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。

四、继续检查项目

髋关节CT或MRI检查:对于X线未发现明显异常,而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人,可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况,除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。

五、门诊医嘱示范

对于怀疑髋部骨折的病人

拍摄髋关节X线正位片(以耻骨联合为投照中心,范围包括前上棘至股骨中段)和患侧髋关节侧位(以股骨头为投照中心)对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人

1.卧床皮牵引2kg,或穿丁字鞋,保持患肢外展中立位。

2.对症止痛:非甾体类药物。

通便:如开塞露、新清宁等。

抗炎:预防坠积性肺炎,口服抗生素。

抗血栓:预防深静脉血栓,如皮内注射低分子肝素。

防褥疮:定期翻身,骨突处垫软垫等。

3.随访卧床牵引至少1.5个月,术后定期拍片复查,确保骨折位置满意。

病情分析

一、初步诊断

1.摔倒史;患侧髋部疼痛、行走困难;局部压痛,髋关节活动受限;X线可发现骨折线即可确定诊断。

2.容易漏诊情况

(1)嵌插骨折,伤后可以行走。这时需要仔细询问病史,不要贸然活动患侧髋关节,以免使嵌插骨折移位。一定要拍摄髋部X线片,重点观察股骨颈显露较好的侧位片,有无股骨头后倒现象,以除外骨折,如果还不能确定骨折,需要加照髋关节CT或MRI。

(2)合并其他部位的骨折或病症掩盖髋关节的症状。老人摔倒后,易发生骨折的部位多为髋部、胸腰段椎体和腕部。体检时要依次检查这些部位以除外骨折。

二、鉴别诊断

1.转子间或转子下骨折

与股骨颈骨折同属于髋部骨折,受伤机制相同,都有摔倒、髋部疼痛,行动困难等病史,但转子间骨折属于关节囊外骨折,骨折移位

较大,因此体检时病人下肢外旋度数较大(外旋畸形达到90°)。X 线片可以发现骨折部位不同。保守治疗同股骨颈骨折。由于骨折截面大,骨折处血运丰富,骨折容易愈合,保守治疗重点在于预防卧床并发症和预防骨折畸形愈合。股骨头坏死率相较股骨颈骨折偏低。

2.病理性髋部骨折

可以无摔倒史,日常生活中的轻微活动可以突然发生髋部疼痛,行走困难,需要考虑病理性髋部骨折,多为骨转移癌所致。肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等均可有骨转移。髋部X线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶则高度怀疑病理性骨折,可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。

三、临床分期或分型

股骨颈骨折常用分型及预后

1.按移位程度

Garden分型

(1)I型不完全骨折,为外翻位嵌插型骨折;股骨头坏死发生率低。

(2)Ⅱ型完全骨折,无移位;股骨头坏死发生率低。

(3)Ⅲ型完全骨折,部分移位;股骨头坏死发生率高。

(4)Ⅳ型完全骨折,完全移位;股骨头坏死发生率高。

2.按骨折线部位

(1)头下型股骨头坏死发生率极高。

(2)头颈型呈鸟嘴状:股骨头坏死发生率高。

(3)经颈型股骨头坏死发生率高。

(4)基底型股骨头坏死发生率低。

3.按骨折线倾斜角指骨折线与水平面夹角,称为Pauwels角(1)Ⅰ型外展骨折,Pau wels角<30°,最稳定。

(2)Ⅱ型 Pauwels角在30°~50°,稳定性次之。

(3)Ⅲ型内收型,Pauwels角>50°,最不稳定。

治疗计划

一、治疗原则

根据病人的年龄,骨折特点和类型选择不同的治疗方法。对于内固定病例,需要做到尽早手术;解剖复位;牢固固定;延迟负重。

二、治疗方法

1.保守治疗适用于Garden I~Ⅱ型等无移位骨折。保持患肢外展中立位,持续皮牵引至少1.5个月。加强护理,预防卧床并发症。由于骨折有可能再次移位,而且长期卧床易发生致命并发症,故近年多主张采用手术内固定治疗,便于病人早期活动。

2.手术治疗适用于GardenⅡ~Ⅳ型骨折或不稳定骨折。手术方法包括内固定术和人工髋关节置换术。

(1)内固定治疗

1)适应证与禁忌证

适应证:<60岁,Garden I-Ⅱ型,伴随症少,可以耐受长期卧床的病人,可采用内固定手术。

禁忌证:严重骨质疏松、陈旧股骨颈骨折、病理骨折等。

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