病历质量控制与管理计划

病历质量控制与管理

一、概述

（一）病历与病案的区别

1. 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2. 病案的概念归档后的病历。

3. 归档

（1）纸质病历—患者出院后，病历要放入病案室。

（2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。

（二）病历质量

1. 质量的概念反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要求的程度。

2. 病历质量病历内容满足病历书写要求的程度。

二、病历质量控制的目的与原则

（一）目的

1. 保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。

2. 保留法律证据：医患纠纷。

3. 满足教学、科研要求：培养医师临床思维。

4. 病例积累：付费依据。

（二）原则

1. 依据《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华人民共和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》……

2. 要求严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及诊疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求。

三、病历质量控制的内容

（一）格式与特点

1.格式包括：标题、时限、签字、内容齐全。

2. 特点

（1）诊疗措施的合理性：技术操作规范及诊疗常规等。

（2）诊疗措施的及时性：诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。

（二）时限与记录时间

1. 时限要求

入院记录在患者入院后24 小时内完成。首次病程记录在患者入院后8 小时内完成。出院记录在患者出院后24 小时内完成。死亡记录在患者死亡后24 小时内完成。手术记录由术者在术后24 小时内完成。抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补记。交班记录应当在交班前完成。接班记录，应当于接班后24 小时内完成。转出记录要求在转科前完

成，转入记录在转入24 小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡后7 日内完成。

2. 病程记录时间

（1）病危患者依据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间具体到分钟。

（2）病重患者至少2 天记录一次病程。

（3）病情稳定患者至少3 天记录一次病程。

（4）出院前1 天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见。

（5）术前1 天需有病程记录。

（6）手术前3 日内要有术者访视患者的记录。

（7）有手术前、后麻醉医师访视患者的记录。

（8）手术后要即时完成术后病程记录（术后病程记录另起一页）。

（9）术后前3 天每天至少有一次病程记录。

（10）术后3 天内必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。

（11）每次输血均须写输血记录，输血后有输血疗效观察记录。

（12）有创诊疗操作后要即时完成操作记录。

（13）患者住院时间超过一个月时，每月需做一次阶段小结。

（14）住院超过30 天患者须有“住院超过30 天患者分析记录”。

（三）上级医师查房记录

1.入院48 小时内必须有主治医师查房记录。

2.入院72 小时内必须有科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

3.病情稳定患者每周至少有二次主治医师查房记录。每周至少有一次科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

4.病重患者至少每2 天有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

5.病危患者每天至少有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

四、病历书写要求及格式

（一）入院记录

1.要求

（1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

（2）实习医师及第一年住院医师书写的入院记录需为大病历，用“住院病历”标题。

2. 内容

（1）患者一般情况；（2）主诉；（3）现病史（患者或家属确认签名）；（4）既往史；（5）个人史，婚育史，月经史，家族史；（6）体格检查；（7）专科情况；（8）辅助检查；（9）初步诊断；（10）医师签名。

（二）再次或多次入院记录

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录，要求内容基本同入院记录。主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关本病的住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（三）24 小时内入出院记录

1.指患者入院不足24 小时办理出院时书写的记录，由住院医师或进修医师书写，要求患者出院24 小时内完成。

（1）入院不足24 小时，夜间零点以前办理出院手续者，书写24 小时入出院记录、首次病程记录。

（2）入院不足24 小时，夜间零点以后办理出院手续者，书写24 小时入出院记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。

2.24 小时入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

（四）24 小时内入院死亡记录

1.患者入院不足24 小时死亡的，书写24 小时内入院死亡记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。

2.24 小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、体格检查、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

3.须同时书写首次病程记录，书写死亡病例讨论记录并填写住院病案首页。

（五）首次病程记录格式（图1）

图 1 首次病程记录格式

（六）交接班记录

1. 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2. 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。

3. 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名等。

4. 新入院一周之内的患者及确定一周之内出院的患者可不写交（接）班记录，但接班医师接班后第一次病程记录中应对患者病史、体征、诊治经过、下一步诊疗计划等做详细的描述。