健康史采集方法与技巧

神经系统
头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉 异常、瘫痪、抽搐等

精神状态
幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
症状的评估
练习
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
主诉
常采用的语言：
• • • •
你是因为什么来医院的？ 今天为什么来看医生？ 你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？ 你感觉怎么样？
现病史
• • • • • • • • 症状发生的部位 症状发生的性质 症状发生的次数和严重程度 时间，包括发病时间、持续时间、频率 加重/缓解的因素 牵涉痛 相关的体征 以往处理的方式
评估
• 症状的评估 • 精神状态的评估
检查项目
患者反应
评 分
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 （ Glasgow Coma Scale
睁眼反应
任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼
无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常
1 2 3 4
1 2 3 4 5
言语反应
非偏瘫侧运动反应
家族史/个人社会史
常用语言： •家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么 样？ •工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力 源） •平常有什么爱好？ •平常喜欢吃什么？ •吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？ •喜欢旅游吗？
系统回顾

头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等

谢 谢！
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？ 您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？ 您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是 使您更痛的？
说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明 白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便 是否正常？
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？ 7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便是 否正常？ 您这几天吃得好吗？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多 少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？ 大小 便方面呢？（询问颜色、量、气味等） 说明：过早使用闭合性提问；要注意询问发病后与未发 病时的不同点

源自文库呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血 压增高、晕厥、下肢水肿等

消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
系统回顾

消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
健康史采集技巧
健康史采集
• • • • • • • 一般资料 主诉 现病史 既往史 家族史 个人社会史 系统回顾
病人的一般资料
• • • • • • • • •
内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中； 常用的语言： 年龄：你多大了？或您多大岁数了？ 籍贯：你老家是哪里的？ 职业：你是干什么的？你是干什么工作的？ 教育程度：上了几年学？读了几年？ 婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？ 住址：你现在住在哪里？ 联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什 么方式联系到你？
症状的评估
眼睛： • 视觉性症状 ：视力障碍（视力下降、眼前黑影、 虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲）
• 感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、 痒、眼干燥、视疲劳等 • 外观异常：分泌物多、红眼
耳鼻喉
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
）
对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）
1 2 3 4 5 6
注： 总分15分，8分或以下为昏迷。
小结

积极的倾听： -不要带有偏见或自己的判断； -尽量不要打断病人 -适当的使用沉默； -对病人的陈述显示出你的兴趣和支持 -对病人表达的感情有所反应（同理心）
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是 持续性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是持 续性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛 的地方在哪里？可以给我看一下吗？ 说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项， 可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部 分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。

泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、 颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等

造血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀 斑、淋巴结肿大、脾肿大等
系统回顾

内分泌系统与代谢
多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色 素沉着、闭经等

肌肉或骨关节系统
疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎 缩、肢体无力等
• 以腹痛为例示范
现病史问诊技巧
1、腹痛多长时间了？ 2、发病前有无明显原因或诱因？
现病史询问技巧
1、腹痛多长时间了？ 请问你的肚子痛是从什么时间开始的？ 2、发病前有无明显原因或诱因？ 您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有 关？ 说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病 的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越 好；问题也不应过于专业
耳鼻喉
• 耳：听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛 • 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色） • 喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难 • 口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀
神经系统
• 患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院
练习
经过刚才临床护士的病史采集过程，请同学 们抢答以下问题： 现病史是什么？ 使用了哪些技巧？ 有什么感受？
小结
巧问 • 开放式提问：患者是主动的，有倾诉上的 满足，患者说起来容易失控 • 闭合式提问：有效收集病人信息，患者不 能充分表达、表达不畅快

小结

对病人所述的情况，通过向其陈述和总结的 方式，来进一步确认你是否充分理解病人的 表达；
对病人的陈述中不太明确的地方，可以通过 直接询问来澄清，避免诱导提问。