微生物检验与临床沟通

尿道口周围，开始排尿留取中段10-20ml 尿 液直接排入无菌容器。中段尿一定要嘱咐病 人是在不间断排尿过程中直接接取中段尿。
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取材问题
❖ 3.血液的采集
❖ 采集时间：尽量用抗菌药前，对间歇性寒战或发热 病人应在寒战或体温高峰前0.5-1h采集血液，或者 在寒战或发热后一小时
❖ 采集方法：70%乙醇消毒---碘伏消毒3 cm以上--70%乙醇脱碘，待干燥后采血。一个采血点采集需 氧和厌氧一套血培养瓶，高度怀疑菌血症患者建议 不同部位采集两到三套血培养瓶。
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抗菌药物临床应用的基本原则
❖ (三)、应根据患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药 ❖ 1、新生儿体内肝酶系统发育不全，缺乏解毒功能，血浆蛋
白结合药物的能力较弱和肾小球滤过率较低，其血药(特别 是游离部分)浓度较年长儿童和成人为高，血药半衰期也见 延长。故新生儿应用抗菌药物时应按日龄而调整剂量或给药 间隔。 ❖ 2、孕妇血浆容积增大，血浆蛋白量减少，肾血流量、肾小 球滤过率和肌酐清除率均增加，使主要通过肾排泄的抗菌药 物消除加快，血药浓度降低，因此妊娠期间用药量应略高于 一般常用量。
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❖ 我认为关于加强微生物标本检验不单单是应付国家 检查的方面，更重要的是为了更合理的为病人选择 药物，让病人花了钱能用对药。医生的经验很重要， 但我相信医生不都是火眼金睛，所以我希望微生物 的检测能给临床带来一定的参考价值。我科室可能 平时与临床沟通比较少，以后会加强这方面的沟通， 希望我们能够通过我们的努力，提高我们的自身能 力，能把这块工作做好，同时也希望医生能够多多 支持这方面工作，对我们有什么问题和意见能及时 的联系我们，我们能共同学习。
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❖ 痰中常见病原体种类较多，细菌，真菌，病 毒，支原体，衣原体，结核杆菌等。口腔中 的正常菌群有草绿色链球菌，酵母菌，凝固 酶阴性的葡萄球菌，奈瑟氏菌，卡他球菌等, 及少量酵母菌。
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❖ 如果涂片就不合格标本那培养也没有什么意 义，若临床怀疑为细菌感染性痰建议连续三 天留取晨痰培养加涂片检查，若还是不合格 标本建议查找原因是不是咳不出来，或是其 他原因引起感染，或者是免疫力降低以后引 起的条件致病菌。如果涂片合格但培养不出 来，还是建议连续三天留取晨痰加涂片检查， 看会不会是厌氧菌或者是一些苛养菌
❖ 采血量：8-10ml
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呼吸道标本的临床意义判断：感染？ 定植？污染？
❖ 痰标本中鳞状上皮细胞啊<10个/低倍视野， 白细胞>25个/低倍视野为合格标本。
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❖ 下呼吸道的痰是无菌的，但咳出需经过口腔， 常带有上呼吸道的正常菌群，所以采集标本 时候一定要采集下呼吸道的合格标本，2小时 内送检，提高阳性率。
微生物检验与临 床沟通
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❖ 我院2012年一月---七月微生物实验室共收标本 386 例，平均每天不到两例，与去年相比有所增加，但 与国家要求还相差甚远，国家要求二级以上医院根 据临床微生物标本检测结果合理选用抗生素，接受 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低 于30%。为了进一步加强微生物学检验，更好的配 合临床，今天就微生物学检验这方面再做一说明。
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科室现有工作能力
❖ 购买迪尔细菌鉴定及药敏一台，它配套使用 的是迪尔的细菌鉴定加药敏板，药敏含细菌 的最小抑菌浓度，药物种类及药敏结果全是 根据CLSI国际标准制定，同时提示临床选用 A组B组及C组D组药物
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抗菌药物临床应用的基本原则
❖ (一)、应及早确立病原学诊断 ❖ 确立病原学诊断为合理选用抗菌药物的先决条件。
混合厌氧或兼性厌氧菌感染
少见或可见破损的中性粒细胞和粗大 可能是梭菌属细菌引起的组织坏死，手术应激，提示产期荚膜
G不定的或G+b
梭菌引起的气性坏疽
中性粒细胞罕见，无其他体细胞 细胞内微生物 小的、浅的、不规则、链状排列G+c
呈堆排列
很细小G-b
病人没能产生足够的免疫反应，或细菌没有能激活中性粒细胞 （如球菌），仍然高度怀疑细菌感染
❖ 认为这个病人是一个感染病人，可症状总没 止住，不停更换抗生素还是效果不好，是不 是应该考虑一下是不是过度使用抗生素引起 菌群失调的问题，尤其是腹泻病人。人类与 微生物原本就是一个共生关系，我们是要达 到与微生物和睦共存的关系，而不是一味的 应用抗生素。
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体外药敏实验的局限性
❖ 体外耐药，体内敏感？ ❖ 或体外敏感，体内耐药？
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抗菌药物临床应用的基本原则
❖ (二)、熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反 应
❖ 在药敏结果未知晓前或病原未能分离而临床诊断较明确者可 先进行经验治疗。选用药物应结合其抗菌活性、药动学、药 效学、不良反应、药源、价格等综合考虑。药敏结果获知后 是否调整用药应以经验治疗的临床效果为主要依据。培养标 本的诊断价值在很大程度上取决于所采标本是否被正常菌群 所污染，是否以适当方式送至实验室以及选用的培养基营养 成分是否合适等。并且，细菌药敏结果与临床疗效的符合率 在80%左右，此时应以临床疗效作为继续用药或换用药物的 依据。
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谢 谢！
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抗菌药物临床应用的基本原则
❖ 3、老年人中血浆蛋白减少较为常见，肾功能也因年龄增长 而日益减退，致用同量抗微生物药后血药浓度较青壮年为高， 血药半衰期亦有延长。因此，老年人应用抗菌药物时应根据 肾功能情况予以调整，用量以偏小为宜，如能定期监测血药 浓度则更为妥当。
❖ 4、免疫缺陷者发生感染时，病原多样，混合感染多，且病 情发展迅速，一旦疑有感染，须进行必要的病原学检查，同 时应立即开始抗感染治疗，选用广谱、高效、低毒的杀菌剂。 若有真菌、病毒或原虫等混合感染时，尚需联合应用相应药 物。
应尽一切努力及早分离出致病菌。在开始用抗菌药 物治疗前，根据患者不同病情对一些体液、渗出液 标本的直接镜检或革兰染色镜检，是寻找病原菌最 简便和有用的方法。抽血送培养可提高感染性心内 膜炎、败血症的病菌检出率。痰中杂菌较多，送检 前，应清洁口腔、鼓励患者深咳嗽以获得较满意的 标本、并作涂片和培养。败血症患者的皮疹，特别 是淤点的涂片中也有查见病原菌的机会，不可忽视。
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❖ 据了解，郑大一附院每天有300余份标本，每 天的阳性报告也只有100份左右，阳性率40% 左右，我院去年的阳性率是43%,说明我院细 菌培养阳性率也处在一个正常水平，并不是 我们水平差而导致这几年细菌培养及药敏工 作开展一直不好。
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❖ 县医院每个病人抽血一套，收费200元，阳性 标本收105元药敏费用。我院参照县医院执行， 并不存在收费高问题。县医院住院病人1000 左右，每天送检标本30份左右，我院住院病 人600左右，而每天平均只有2份标本。这在 抗生素合理应用专项整治检查远远不能达标
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抗菌药物临床应用的基本原则
❖ 、肝功能减退或肝病患者应慎用或避免使用在肝内 进行代谢、并对肝脏有毒性的药物，如氯霉素、四 环素类、红霉素酯化物、两性霉素B、利福霉素类、 异烟肼、磺胺药、酮康唑等；
❖ 6、肾功能减退时氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素 类、呋喃妥因、四环素、磺胺药、头孢噻啶不宜应 用；其他药物可根据肾功能损害程度(以内生肌酐清 除率作为参考值较为可靠)，调整药物剂量。血药浓 度监测可做到给药剂量个体化，是目前较理想的方 法
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.明明是一包脓液，结果却是无细菌生 长
❖ 脓液组成物：是坏死的白细胞和溶解的细菌及组织 碎片和组织液
❖ 采集伤口注意：尽量采新鲜组织，同时做涂片检查 做对照
❖ 涂片有菌而培养无菌怀疑厌氧菌感染
❖ 涂片全为脓细胞而无细菌、培养也无菌，取材可能 不到位
❖ 无菌性炎症
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伤口标本采集要求
活动性细菌感染
如果分离自脓肿,提示咽峡炎链球菌群(米勒链球菌)
特别是如果标本为淋巴结或组织时，这些菌可能为生物恐怖病
原菌（布氏杆菌，耶尔森菌，弗朗西斯菌），标本须在安全
柜里处理。平皿需用胶带封起来，培养物只能在生物安全柜
中进医行学。p不pt可闻平皿。
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准确报告培养结果的局限性
❖ 可能造成假阴性结果的原因—— ❖ --采集和运输标本不理想(可能控制的) ❖ --延误了培养时间； ❖ --培养环境错误，如温度和气体 ❖ --培养基营养不支持微生物的生长 ❖ --病原菌数量很少，或标本量不够检出(敏感度) ❖ --WBCs和其他身体免疫因子抑制生长 ❖ --在当时所有培养方法不能培养的微生物(局限性)
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取材问题
❖ 取材是分析前质量控制的重要环节，标本取 材成功与否直接关系到结果的准确性
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取材问题
❖ 1.痰标本的采集和运送 ❖ 采集时间：用抗生素前或更改抗生素时，以
晨痰为佳。 ❖ 采集方法：一般自然咳痰必须用清水漱口三
次，包括咽喉部，深部咳痰。
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取材问题
❖ 2.尿标本的采集 ❖ 采集时间：用抗生素前，清晨中段尿。 ❖ 采集方法：先用肥皂水清洗，再用清水冲洗
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体外药敏实验的局限性
❖ 某些组织内浓度高的抗菌药物，如喹诺酮类 药物治疗泌尿系感染，喹诺酮类在泌尿道浓 度高，因此会出现体外耐药体内敏感
❖ 体外药敏不能完全反应细菌在体内的动态变 化
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科室现有工作能力
❖ 购买迪尔全自动血培养仪一台，它配套使用 的是迪尔的树脂血培养瓶，内含一定的抗生 素吸附剂，同时有需氧和厌氧两种培养瓶， 能做血培养需氧菌和厌氧菌同时检测，同时 能相应的提高阳性率。机器采用荧光检测原 理，24小时不间断检测，及早发现阳性同时 缩短培养时间，5天出结果。（其他无菌性液 体也适用）
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准确报告培养结果的局限性
❖ 3）可能造成假阳性结果的原因—— ❖ 不同患者标本混淆 ❖ 报告了污染菌(从实验室或标本采集过程中
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准确报告培养结果的局限性
没有分离到病原菌—— 也不表明实验室不能检测，其他的疾病
有可能象感染性疾病的症状(复杂性)
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菌群失调问题
❖ 1、在伤口切开排脓时留取标本 ❖ 2、不能在伤口清洁消毒后留取标本 ❖ 3、尽量采集伤口深部的浓汁送检
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组织或吸取物中革兰染色的评价
镜下所见
备注
出现鳞状上皮细胞
标本采集技术不过关，培养提示皮肤菌群污染
大量中性粒细胞
长时间仔细寻找病原菌，这时菌有可能在细胞内
大量的中性粒细胞，混合G-和G+小细 菌