急性心律失常

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2.房性心动过速:临床上可分为阵发性房 性心动过速和持久性房性心动过速,在危 重症的抢救治疗过程中以前者为多见。一 般情况下阵发性房速多为器质性因素所致, 如患者存在某种明确的或隐匿的心脏病、 治疗过程中某些药物如洋地黄的影响、电
解质紊乱、休克、心衰以及精神因素等。
在抢救与治疗上主要针对病因,如病因或诱 因未去除,治疗效果常不理想。药物治疗上 如非洋地黄中毒引起者可根据病情常规使用 西地兰,用药过程中应特别注意是否有低钾、 缺氧、少尿、血容量不足等因素的存在。抗 心律失常药物的选择上基本与室上性心动过 速相似,较常用的药物有心律平、异搏定、 胺碘酮等,具体用法见室上性心动过速的处 理。
急性心律失常
冯书文(院长)
一、概述
急性心律失常是由于各种原因所致的紧 急性心律紊乱,由于大部分急性心律失 常可能会对血流动力学产生重要影响, 因此对病人生命构成严重威胁,常需临 床上给予紧急处理。一般急性心律失常 可分为快速型和缓慢型两大类,但以快
速型最为常见。
(一)快速型心律失常
快速型心律失常是指心搏频率超过证常范围 的节律起源部位或冲动传导途径异常所致的 心律紊乱,是导致心源性粹死的重要原因。 临床上对于快速型心律失常的分类方法主 要有两种,一种是按病理生理学方法分类, 另一种是按引起心律失常发生的部位进行分 类。在对快速型心律失常进行紧急判断时, 后一种分类方法比较简洁,有利于临床思维 及处理。
抢救或治疗方式的选择:根据患者不同症状 或心律失常的危害程度进行选择,其方式包 括:①药物性治疗:可根据临床经验或者电生 理――药物学筛选的方式选择适宜的药物, 而在急救处理时临床用药多采用第一种方式。 其优点为简便易行、适应范围广、不需特殊 设备、可依个人经验选择对患者适合的药物 及剂量,并可结合心电图或者心电监测来判 断疗效。缺点主要是准确性差,治疗开始后 需要一定时间的试探性用药及剂量调整;
②原发病的表现:心律失常的发生大多有
诱发因素或原发心脏病基础,也可见于
正常人,因此查询诱因或原发病对于治 疗十分重要。 ③常见体征:心率快,节律不规整,心昔 及杂音和有无心包摩擦音因原发病不同 而异。
对心律失常的诊断按传统方式可分为询问病 史、体格检查及不同方式的心电图检查三个 步骤,而快速型心律失常的诊断与鉴别诊断 亦不外是通过这些方法来明确。但在急诊急 救时普通心电图检查常为重要的方法,除非 患者发生阿-斯综合征来不及进行心电图检 查即暂可按心室颤动处理外,一般情况下均 需经心电图检查后处置。为了抢救时的诊断 与鉴别诊断,可根据心电图将快速型心律失 常进行大致区分以便于紧急处理。
二、临床特点与识别
无论何种类型心律失常其临床表现都缺乏 明显特异性,很难根据临床症状或体征来 确定心律失常的类型。一般情况下,其共 同特征表现为: ①血流动力学改变引起的症状:多呈阵发性 或持续性,心慌、胸闷、气短以及头晕、 眼花、耳鸣、黑檬,重症者可出现阿-斯 综合征;可伴有呼吸困难、心绞痛、急性肺 水肿或休克。
(二)缓慢型心律失常
急性缓慢型心律失常是指心搏频率低于 60 次 / 分以下的各种心律紊乱,其发生 率不如快速型心律失常高,但部分严重 者亦可发生晕厥或猝死。临床上最具代 表性的是房室传导阻滞,年轻人的主要 病因为心肌炎、心肌病、先天性心脏病、 风湿性心脏病、急性心包炎等。
而中老年人的病因则以冠心病最具 代表性,或是由其引起的AMl,特别 是急性下壁或右室梗死,还可见于 病态窒房结综合征。少见病因还有 严重的电解质紊乱、药物影响、心 脏手术后以及系统性红斑狼疮等。
心律失常一样,临床上很难依靠症状和
体征来鉴别缓慢型心律失常的类型,但 心电图对诊断与鉴别诊断有重要意义。
三、急救与处理
抢救或选择治疗前应注意的问题:在对所遇 到的快速型心律失常进行紧急处置或选择治 疗前,一定要对相关因素进行必要的分析, 避免盲目治疗,使治疗更趋向稳妥与合理, 因此耍注意以下问题:①该快速型心律失常 是否有治疗指征;②有无需要去除的诱因或 (和)病因;③准备采用抢救或治疗的方式是 药物性还是非药物性治疗;④如何选择适宜 的药物。
另外,由于危重病人多伴有精神紧张、恐俱 感、焦虑、失眠或情绪激动等症状,这些因 素可引起儿茶酚胺分泌增加导致塞性心动过 速,原则上不需要特殊处理,消除上述诱因 大多可望心率恢复正常,必要时呵酌情应用 安定类药物或加用件受体阻滞剂,α受体阻 滞剂有较好的减慢心率的作用。但由于很多 危重病人病情复杂交错,造成赛性心动过速 的原因千差万别,因此在末查明原因之前不 可乱用。
快速型心律失常治疗的指征:心律失常 是否需要紧急处理,首先应考虑发生时 间的长短,是持续性还是阵发性发作及 心律失常的危险性如何;其次应考虑患 者的临床症状。因此,对有下述情况者 需及时处理: ①引起血液动力学明显障碍者:如发生 晕撅、休克或急性肺水肿;
②引起明显临床症状者:如患者出现明显心 悸感或呼吸困难、头晕或引起心绞痛发作; ③有潜在性危险因素存在者:如部分病人虽 存在着心律失常但并无明显自觉症状,此种 心律失常有可能转变为具有危害性的心律失 常或导致碎死; ④心电图显示明确的某些室性心律失常:频 发多源性室早、“RonT”型室早、成对出 现的室早及三联律型室早等。
②非药物治疗:包括直流电复律、人工
心脏起搏术、导管射频消融术、植大型
自动复律除颤器、外科手术治疗或介人 性治疗,在急救治疗中以前两种方式更 具实用性。
(一)快速型心律失常具体治疗措施
1.窒性心动过速:危重病人所发生的寞 性心动过速是否需要处理与治疗需针对不 同情况区分对待,大多数此类病人发生的 窒性心动过速是由病理因素引起的,或者 多有诱发因素的存在。因此,在治疗上首 先针对原发病,同时要去除诱因如休克、 心衰、发热、失血、贫血、液体量不足、 甲亢、心肌炎等。
缓慢型心律失常是否出现临床症状来自百度文库定
于对血流动力学影响的程度,以及病人
的耐受性。一般心率如不低于50次/分,
患者可无不适感,如心率过低者,常会
出现头晕、心悸、气短、心绞痛发作或 出现黑檬、晕撅乃至阿-斯综合征。
一般情况下上述症状多易发生在II度II
型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或
皿度房室传导阻滞的患者。如同快速型
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