快速心律失常的紧急处理

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快速心律失常的紧急处理

快速心律失常的紧急处理快速心律失常的种类繁多，有些可以造成猝死，严重危害患者的身体健康，需要紧急处理。

虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但抗心律失常药物在急性期处理中仍有着不可替代的作用。

来源：

中国社区医师杂志急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。

如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。

某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。

终止心律失常有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血液动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。

有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，惟一的治疗目标就是使其终止。

改善血液动力学状态有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血液动力学状态恶化，减慢心室率可使患者情况好转，如快速房颤、房扑。

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室上性心律失常急诊药物治疗室上性心动过速刺激迷走神经及腺苷为首选。

无心功能受损者还可选用钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)、受体阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。

药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛尔。

心功能受损时，选用地高辛、胺碘酮、地尔硫卓。

房颤/房扑抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。

首先应评价抗凝治疗问题。

之后根据血液动力学状态决定室率控制或节律控制。

抗栓治疗是必要措施，对于存在血栓栓塞危险因素的患者均应抗栓治疗。

室率控制是基本措施，对于大多数血液动力学稳定的患者经过室率控制症状得到缓解。

节律控制是选择性措施，血液动力学不稳定的快速房颤、房扑，以及虽然血液动力学状态稳定但症状不能耐受的患者进行节律控制。

对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间，均应急性期抗凝治疗。

对于新近发生的房颤＜48 小时行电转复。

转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 无栓塞危险因素者，不需要长期抗凝。

对于房颤发作时间＞48 小时或者是持续时间不明的患者，在复律前应该行抗凝治疗，使用维生素 K 拮抗剂将 INR 控制在 2.0-3.0 至少 3 周。

转复后继续抗凝至少四周，对于有卒中危险因素的患者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。

亦可在复律前，行食道超声检查，如无心房血拴，可缩短 3 周的抗凝时间，提前复律治疗。

非瓣膜性房颤患者卒中和血栓栓塞风险因素根据CHA2DS2-VASC 评分。

包括：

①主要风险因素：

卒中病史、短暂性脑缺血发作、系统栓塞、年龄75 岁。

上述各项每项计分 2 分。

②临床相关非主要危险因素：

心衰、中重度左室收缩功能障碍(LVEF40%)、女性、年龄 65-74 岁以及血管疾病病史。

上述各项每项计分1 分。

CHA2DS2-VASC 评分为 0 的患者，无需长期抗凝治疗。

CHA2DS2-VASC评分 1 分，推荐口服抗凝药治疗。

CHA2DS2-VASC 评分2 分，推荐口服抗凝药治疗。

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在房颤患者开始抗凝之前，除了对血栓栓塞危险因素的分层之外，也要对患者进行出血危险因素的 HAS-BLED 评分(表 1)。

HAS-BLED 评分 3 分时，则为出血高危组，对于这类患者，无论在使用维生素K 拮抗剂或阿司匹林时，都需谨慎。

控制心室率：

血液动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。

对于心功能正常者、不伴低血压及其它禁忌症的患者可首选阻滞无法显示图像。

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剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。

对于心功能不正常者、或伴低血压应首选静脉胺碘酮、地高辛。

预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。

若考虑药物治疗时，可选用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。

转复窦律：

电转复效果最确实，成功率高，副作用小。

血液动力学不稳定的患者应行电转复。

血液动力学稳定，有器质性心脏病者应用静脉胺碘酮急性转律。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 无器质性心脏病可选用伊步利特、氟卡胺、普罗帕酮。

室性心律失常急诊药物治疗血液动力学稳定的宽 QRS 心动过速血液动力学稳定的宽 QRS 心动过速是指频率超过安静时的窦性上限频率(120 次/分)，QRS 宽度超过 120 ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。

首先需要明确诊断：

根据病史、12 导联心电图、食管心电图等进行判断。

若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。

如肯定为室上速并差异性传导，可选用腺苷。

索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。

在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮。

血液动力学稳定的室速可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。

利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。

复发性单形性室速治疗时除上述药物外应考虑受体阻滞剂，受体阻滞剂对于阻断交感神经兴奋、改善心脏基质、减少心律失常复发、降低猝死及总死亡率起到了非常重要的作用。

多形性室速一般血液动力学不稳定，可蜕变为室颤。

血液动力学不稳定者应按室颤处理。

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