心律失常的紧急处理ppt课件

目 录
• 心律失常紧急处理的总体原则 • 各种心律失常的紧急处理
• 心律失常紧急处理常用技术
各种心律失常的紧急处理
• • • • • • • • • • • • • 窦性心动过速 室上性心动过速 房性心动过速 心房颤动和心房扑动 室性期前收缩 宽QRS波心动过速 非持续性室性心动过速 持续性单形性室性心动过速 加速室性自主心律 多形性室性心动过速 心室颤动/无脉性室性心动过速 室性心动过速/心室颤动风暴 缓慢性心律失常
• 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆
–寻找和纠正可能存在的病因和诱因 –应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 –上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症 状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药
宽QRS波心动过速
• 首先判断血液动力学状态 • 血流动力学不稳定：直接同步电复律
非持续性室速
• 对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情 况分别对待
• 无器质性心脏病
–非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆， 没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者 可应用β-阻滞剂 –非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道 疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处 理
非持续性室速
– 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 – 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能 需要使用最大电量（双相波200J）
心律失常紧急处理的总体原则
• 对心律失常本身的处理 –终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心 律失常 –改善症状
• 正确处理治疗矛盾 –首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者 危害较大的方面进行处理
心律失常紧急处理的总体原则
•抗心律失常药物应用原则 – 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 – 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药， 不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药， 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 – 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一 般是电转复 – 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑 联合用药
室性期前收缩
• 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏 病或心肌缺血或心功能不全 • 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不 全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础 疾病，而不是首先处理室早 • 除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常）， 不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防
• 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不 支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用 抗心律失常药
–紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）
急性心房颤动的血栓栓塞预防
• 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝
–考虑复律（无论电复律还是药物复律）
–可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮 –瓣膜病伴心房颤动 –具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 • 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循
环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）
窦性心动过速
• 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次 /分，无法识别P波，易被误为室上速 • 有逐渐加快和减慢的特征
• 一般有原因，如心衰，发热等
• 若原因未除，一般不可强行减慢心率
• 强行减慢心率可带来不利后果
室上性心动过速
• 临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混
淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助
室率控制
• 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分
• 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
–静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） –非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） • 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 • 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或β受 体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗 剂，伴心力衰竭可用洋地黄
• 迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激 • 药物中介绍了维拉帕米，普罗帕酮，也介绍了少 用腺苷等的其他药物 • 食管心房调搏
心房颤动的急性处理原则
• 急诊处理的目的 –防止血栓-栓塞事件 –迅速改善心脏的功能
–改善患者的症状
• 根据症状确定房颤治疗策略
–考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严 重的患者）
心律失常的紧急处理
目 录
• 心律失常紧急处理的总体原则 • 各种心律失常的紧急处理
• 心律失常紧急处理常用技术
心律失常紧急处理的总体原则
• 首先识别及纠正血流动力学障碍
–心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来 决定处理原则
–血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应 尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律 失常要尽快采用临时起搏治疗 –血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、 结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相 应治疗措施
–对非威胁生命的心律失常处理，需要更多 地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而 可导致新的风险
心律失常紧急处理的总体原则
兼顾治疗与预防 • 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减 少复发。根本措施包括
– 加强基础疾病的治疗 – 控制诱发因素 – 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗
• 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 • 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建 议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物 • 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗
心律失常紧急处理的总体原则
• 基础疾病和诱因的治疗
–在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础 疾病的治疗和相关病因的纠正
–有关基础疾病的急性处理Hale Waihona Puke Baidu应根据相应指 南的推荐进行 –基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救 治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾
心律失常紧急处理的总体原则
• 衡量效益与风险比
–对危及生命的心律失常应采取积极措施进 行控制，追求抗心律失常治疗的有效性， 挽救生命
房颤转复
药物复律
器质性心脏病但血流动力学相对稳定 • 胺碘酮
‒ 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的 时间长，剂量大
‒ 静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min
‒ 维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制 （ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服
‒ 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加 用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累 积剂量已达10g