医疗安全培训

• 上海2011年8月24日晚上10点左右，宝钢医院外 科病房大楼裙楼突发火灾。此时，一名已经全身 麻醉的病人正在手术室接受截肢手术，手术室内 有6名医护人员发现隔壁房间起火后撇下手术台上 正在进行手术的病人撤离，患者最终窒息身亡。
• 2011年8月20日下午4时，山西长治市城区医院 发生锅炉爆炸事故，1人当场死亡，2人因伤势过 重，经抢救无效死亡；17名伤者送到医院进行救
5. 严格管理高浓度电解质溶液
(control of concentrated electrolyte solutions)
• 建立严格管理制度 • 通常不存放在病区护理单元 • 特殊情况下存放在护理单元的高浓度
钾盐安瓿必须逐一作醒目标记 “必须稀释！” • 配制完成后由有资质的专人进行复核，包括
• Losec (omeprazole) Lasix (furosemide) • 雅施达（抗高血压药） 雅司达（解热镇痛药）
亚思达（抗菌药物） • 臣功再欣（治感冒药） 臣功再佳（抗心绞痛药） • 达喜（抗胃酸药） 达吉（促消化药） • 他巴唑（抗甲状腺药） 地巴唑（抗高血压药） • 烟酸（调脂药） 叶酸（抗贫血药） • 肌苷（肝病辅药） 肌醇（降胆固醇药）
病人安全对策
WHO病人安全对策协调中心发布（2007）
• 1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称 • 2.准确可靠地识别病人身份 • 3.注重病人交接过程中的信息沟通 • 4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作 • 5.严格高浓度电解质溶液的使用保管 • 6.确保治疗“转换”时用药正确 • 7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接 • 8.确保注射器的一次性使用 • 9.加强手卫生以预防医源性感染
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医疗安全
• 病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系 统的低能状态或医疗管理过失等原因而给 病人造成允许范围以外的心理、机体结构 或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗 不安全。
---《医院管理学》
• 医疗安全：病人在医疗过程中不发生允许 范围以外的心理、机体结构或功能上的障 碍、缺陷或死亡。
• 允许范围：由于病人病情异常或体质特殊， 现有医学科学技术条件下尚无法预料或不 能防范的医疗意外。
• 近30万人丧失生命，超过50万人流离失所 ，涉及12个国家。
• 印尼亚齐省的损害达45亿美元;斯里兰卡的
直接损失约为10亿美元。
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பைடு நூலகம்
美国911恐怖袭击事件
• 2001年9月11日恐怖分 子劫持客机撞击世界贸 易中心大楼，造成建筑 群倒塌。
• “9·11” 事件共造成2752 人死亡或失踪，经济损 失达数千亿美元。
• 死亡6433人，受伤43782人 ，造成的经济损失约1000亿 美元。总损失达国民生产总 值的1~1.5%
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印度洋地震海啸
• 2004.12.26.印尼苏门答腊发生地震海啸， 2小时后海啸到达斯里兰卡 海啸传播速度：～200 m/s; 水头高度：4～6米，最高8～10米； 水冲击力：300Kg/m2，最高1000～ 2000Kg/m2；
• 护士换班 • 值班医生交接 • 主管医生之间的交接 • 急诊医护人员与病房医护人员
交接 • 医院员工与社区医护人员交接 • 医护人员与出院病人的家属交
接
4. 在病人身体的正确部位进行 正确的诊疗操作
(performance of correct procedure at correct body site)
医疗安全管理
医学硕士 教授 主任医师
安全，人类永恒的目标
自古以来就是人类追求的目标之一； 现代人类社会活动的前提和基础； 国家安全和社会稳定的基石； 经济和社会发展的重要条件； 人民安居乐业的基本保证； 建设“以人为本”和谐社会必须解决的重大战略
问题。
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日本阪神大地震
• 1995年日本兵库县南部发生 里氏7.3级地震，大阪，神户 等城市遭受重大损失
计算公式等 • 配制的药液要作“高危药物”标记
6. 确保医疗过渡时的用药正确
(assuring medication accuracy at transitions in care)
➢ 进入医疗机构后要尽快在病人参与下建立病人 用药的目录
医疗安全
•诊疗活动：通过各种
凡是涉及到患者安全的 问题都是医疗安全问题
检查，使用药物、 器械及手术等方 法，对疾病作出
判断和消除疾病、
缓解病情、减轻
涵盖医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为
痛苦、改善功能、 延长生命、帮助
患者恢复健康的
活动。
•边缘性行为：就医环
境合理限度的安
全保障等。
不良事件范围
治。
• 青岛妇女儿童医院电梯闹悬，7名患者被卡 在电梯间内，经民警及医院保安多方营救， 历时半个多小时7人才有幸脱险。
• ２００５年１２月１５日１６时许，辽源市中心 医院发生停电，电工室值班人员进行操作恢复供 电后，随即出现火情，造成３７人死亡，４６人 重伤，４９人轻伤，烧毁建筑面积５７１４平方 米，直接财产损失８２１万余元。
病人安全对策 （2008-2009新增）
• 1.改善留置导管管理，预防医源性感染 • 2.识别病情加重病人并及时处置 • 3.与病人沟通重要检查结果 • 4.防止病人跌倒 • 5.防止压疮
1. 注意区分看上去或听上去相似 的药物名称
Look-alike, sound-alike medication names
诊疗操作部位错误
• 身体左右侧错误 • 脏器错误 • 部位错误 • 植入物错误
诊疗操作即将开始前实施“暂停”
（Time Out）
Ø 必须在诊疗操作的现场进行确认 Ø 参与此次治疗操作的所有人员均到场 Ø 至少再次确认 • 病人无误 • 部位正确 • 操作方法和程序无异议 • 病人体位正确 • 植入物及其他特殊设备等无误 Ø 采用表格式打勾法进行确认
2. 正确识别病人身份 （Patient identification）
病人识别错误可导致
• 错误用药 • 错误输血或血制品 • 错误检查检验 • 错误手术操作 • 婴儿送错父母
3. 注重交接病人过程中的信息沟通
（communication during patient hand-overs)
交接病人