脾切除加胃底贲门周围血管离断术

脾切除加胃底贲门周围血管离断术

切口

在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。

一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L形切口。我推荐使用最后一种切口。

本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！

12年前，一个外院的术中紧急会诊。站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！

现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！

如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！

L形切口拐弯时注意不要拐得太急。第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。

游离一

开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？

一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？

离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。当然，我可以说从网膜薄弱处进入，但是和没说一样，如果小网膜囊内粘连，看不到薄弱处哪！

我建议从胃网膜左右血管交界处进入，然后横向切断大网膜直达脾结肠韧带。这个路径需要切断的网膜血管最少，对术后网膜血运影响最小，进入网膜囊路径可靠，解剖位置容易确定，可以绕开网膜束带，可以直接、清楚的显露胰体尾部，可以不用向上切断直接结扎脾动脉。另外，也可以让我一句话说明白！

虽然可以不用向上切断直接结扎脾动脉，但是我还是希望先切断结扎脾胃韧带。没人说过脾动脉结扎时不会出现意外。如果出现脾动脉意外大出血，显露范围不够可是雪上加霜！结扎脾侧的血管需格外小心，一旦出现撕裂，在脾切下来之前，都无法有效止血，严重影响术者情绪，打乱手术节奏。如果钳夹血管距脾脏太近，脾脏内面又呈凹形，冒险结扎极易出现撕裂，此时应该用5-0的无创伤线连续缝合血管断端数针，松开血管钳后，轻轻收紧打结即可。

脾动脉结扎

对于有经验的外科医生来说，脾动脉结扎比较容易完成。但是刚开始的几次，内心还是非常紧张，许多年轻医生对我说，他们对这个手术最担心的步骤就是脾动

脉结扎。虽然具体操作不难，但是就像跨越断桥一样，离危险太近了！

1、寻找、辨认脾动脉

一般选择胰尾上方脾动脉弯曲的部位，这个位置脾动脉最为表浅，与脾静脉相对较远，很少有分支血管，与周围组织关系较为疏松，是最理想的游离、结扎位置。对于较瘦的病人可以目视发现脾动脉，并且可以观察到有规律的搏动。即使肥胖病人也容易用手触及，唯一的技巧就是将手指轻轻放在胰尾上缘，用心感受！2、游离、结扎脾动脉

在脾动脉表面沿血管走向切开后腹膜，可以进一步显露脾动脉，但是不要急于分离，应该提起动脉鞘切开，只有在动脉鞘内分离动脉才会避免误伤周边其他组织和血管，也最容易分离成功！

有时你已经感觉分到鞘内了，而且继续对动脉动刀非常担心，如何判断是否到达鞘内了哪？第一、可以看见银白色、有金属光泽的动脉壁。第二、摆脱束缚的脾动脉会从动脉鞘切口跳出！当然只是跳出一点点！或者切开的动脉鞘会向两侧回缩，露出不断跳动的脾动脉。

提起一侧动脉鞘边缘，用大弯钳在鞘内分离动脉与动脉鞘之间隙，注意分离后壁时，先只分到后壁中线即可，再经对侧完成穿透。不要试图从单侧即可完成游离，即使感觉成功离你非常近了。那样可能会刺入折叠的动脉后壁，或者分断未被发现的分支血管。

不管你习惯用血管钳还是大镊子，都不要直接夹脾动脉。虽然很少夹断或夹破血管，但是会对动脉壁造成不易察觉的损害，留下一个致命的隐患。

穿过两条粗丝线分别结扎。先结扎近心端，注意不要用力过猛，不要结扎太紧，不要用外科结。然后结扎远端，可以扎紧但是依然注意不要用力过猛，不要用外科结。

分离时，后腹膜切开2厘米，动脉游离1厘米，两端各留半厘米以防意外出血！

游离胃短血管

结扎完脾动脉，接下来面对的就是胃短血管。对于巨大的脾脏来说，许多脾上极紧紧地趴在胃底上，间隙小，位置深。一边是胃底，为了切脾伤及胃底怎么说都不划算；一边是脾脏，虽然早晚要切掉，但是伤后出血凶猛，无法处理，而此时离切除脾脏还有一段距离！

要想处理胃短，从下往上间隙太小，操作空间有限，结扎脾血管难度很大。似乎只有从上方间隙将脾用手勾下来直视下处理，但是由于胃短血管后面是封闭的，这样做比从下往上强不了多少。

让我们先打开胃短后面的间隙。我们可以很容易看见脾脏脏面下半部分，但是在他的表面还有一层薄薄的膜，切开后向上下分离，上可打通胃短后面的间隙，下可到达脾蒂血管的上缘！

现在，胃短血管的四周已经肃清，可以动手了吧！

不！

不是不能动手，而是不到时候！

游离胃短血管到此为止！

切开脾结肠和脾肾韧带

将脾下极向上抬起，结扎切断脾最下端血管后，直视下切开脾结肠韧带，并稍作分离，显露胰尾下缘全程，不要试图分离胰尾上缘，这时候还是离脾血管远一点！

然后将脾向内翻转，外侧腹壁拉钩下压，直视下切开脾肾韧带，注意仅仅切开腹膜，不要向

下分离脾肾间隙，原因同上！

现在，让我们再来看看脾脏的游离情况。

脾蒂，上、下、前方游离完毕，后方仅留疏松的脾肾间隙。

胃短，四周均完成游离。

脾膈，可能还有一点点。

切脾

然后，分离脾肾间隙，注意从下开始，沿肾周脂肪囊外间隙分离，将胰尾和脾蒂一并游离。紧贴脾被膜钝性分开脾膈韧带，现在出点血不怕了！

先将脾下极移出切口外，左手托住脾脏膈面向内翻转，将脾的下2/3托出切口外。钝性分离胰尾上缘，左手顺势在胰腺外夹住脾蒂血管束。在左手掌心内上脾蒂钳，切断脾蒂。脾蒂钳交助手扶住！

最后直视下结扎切断胃短血管，这时离胃远一点就行了。胃短血管应该分支结扎，避免集束结扎，对于很短的胃短血管，最好锋扎。

结扎脾蒂就不多说了.