贲门周围血管断流术手术步骤

贲门周围血管离断术

1麻醉：全麻。

2体位：仰卧位。

3切口：贲门周围血管离断术采用经腹切口。切口可依脾脏大小、脾上极的高度、周围粘连的情况以及患者体型等进行选择。常用的切口是左肋缘下切口。其他还有左旁正中切口、经腹直肌切口或经腹直肌行“L”型切口。

4探查：开腹后首先注意观察腹月颜色、性状、多少，注意大网膜、肠系膜静脉有无扩张及其扩张程度。其次探查肝脏的情况，注意是否有结节，结节的大小及分布。并可行肝活体组织检查，应跨两个结节切除一小块。如肝脏外观正常，要想到肝外阻塞，应探查肝门部和胰腺有无病变。脾脏的探查应包括脾脏的大小、被膜的情况，以便确定切口的大小和手术方式。探查时，术者用右手轻轻沿脾脏凸面伸入脾后缘和上缘，检查脾脏和膈肌、腹壁之间有无粘连，以及脾的活动情况。探查过程中要注意有无副脾存在及其数目，以备将其同时切除。探查后，经大网膜的静脉或胃网膜右静脉测定门静脉压。

5脾切除：详见“脾切除术”。

6离断胃冠状静脉

6.1在胃大弯半胃的位置开始向食道方向切断、结扎胃大弯侧网膜血管，经过胃后壁及大弯穹窿部直达贲门部，将胃大弯侧上1/2的血管结扎切断，其中包括胃短动、静脉。接近膈肌部，如有膈下动、静脉，

亦应同时结扎、切断。

6.2从胃大弯侧进入胃的后方，同样在半胃的位置，紧靠胃小弯的垂直部用手指将肝胃韧带近胃体处戳一孔，将胃体向左下方牵拉，并由此向胃底方向分离结扎、处理胃右静脉及其入胃壁的分支，逐一结扎、切断。继续向食道方向解剖，将胃小弯拉向下方，切断胃小弯侧上1/2的小网膜，沿小弯胃壁将小网膜前后叶分层集束结扎、切断。如此多次反复结扎、切断，直至贲门，即将胃左动、静脉的胃壁分支完全切断。也可沿食管和胃小弯的侧壁分离出胃左动静脉，并用三把血管钳将其夹住。一把靠近胃壁，另两把夹其近端。在近胃壁的两把血管钳之间将胃左动、静脉切断结扎。

6.3高位食管支起源于胃冠状静脉凸起部，一般在肝左外侧叶脏面水平向前、向上走行，并在贲门上方3~4cm处或更高处进入食管肌层，直径常有0.5~0.8cm或更粗。沿胃小弯和食管向上分离即可发现高位食管去，紧靠食管将其结扎、切断。有时还有异位高位食管支存在，食管旁亦有数支食管旁静脉垂直进入食管肌层。离断上述血管时钳夹不宜过深，以防损伤食管肌层和粘膜，引起食管穿孔。并应剪开膈下食管前浆膜，分离出贲门，用细纱条或导尿管将贲门向左下方牵拉，以手指钝性分离食管下段5~10cm范围。尽量保留迷走神经干。有时，为充分游离下部食管，需要切断迷走神经，之后食管下段较前松动，将食管游离8~10cm。开始结扎、切断食管下端的周围血管。

7处理胃后静脉：胃后静脉经胃膈韧带，在网膜囊后壁的后腹膜后伴随同名动脉下行。将胃体向右上牵引和翻转，显露胃贲门后壁，在

紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎、切断。两断端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱面发生大出血。因胃后静脉短，手术视野小，一旦线结滑脱，则难以找到退缩的血管断端。

8结扎、离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以手指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，结扎切断其浆膜层，即可找到左膈下静脉，予以结扎、切断，并结扎、切断胃膈韧带的后浆膜层。顺势分离切断贲门食管交界处的前壁浆膜层和胃底后壁的胃胰韧带，显露食管下端，继续向上分离。操作可在食管的四周往复进行，直至剥到食管下段5~10cm。至此，食管下段、贲门和上半胃已完全游离。

在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，有利于寻找高位食管支和胃后静脉，一旦发生术中出血，也容易发现出血点。还要指出，离断上述静脉时，也离断其伴随的动脉，即胃左、胃网膜左、胃后和左膈下动脉，仅保留胃在及胃网膜右动脉。9以细线间断缝合胃大、小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤，应予修补创面。创面的浆膜化可预防出血，避免胃和食管瘘，还可阻止胃底贲门区侧支循环形成。

10关腹：关腹前再次测压，以大量温生理盐水反复冲洗。左膈下脾床处放多孔乳胶管引流，由左侧腹壁戳孔引出腹外，缝合结扎固定。将大网敷于腹壁切口处，逐层缝合腹壁，以免肠管和腹壁粘连。

11注意事项

11.1结扎脾动脉时，要选择脾动脉的最浅表处作结扎，但不要过于靠近脾门，以免损伤脾静脉。在分离动脉之前应先切开动脉鞘，在鞘内以直角钳由下缘向上缘分离，以避免由上至下分离损伤动脉下面的脾静脉，造成出血。

11.2脾切除术最大的危险是大出血，出血原因包括：

11.2.1脾脏的粘连：脾脏与膈肌、腹后壁之间有形成静脉交通支，在分离过程中易撕破血管出血。此外，较大的分离面也可能造成广泛的大出血。因此分离时，要在直视下，仔细逐一分离，遇有阻力时结扎、切断，不要盲目的钝性分离。如在膈肌和后腹膜分离过程中发生出血，看不清出血点时，以用温生理盐水大块纱布填塞压迫止血为宜。11.2.2脾脏移出腹腔的过程中，撕破静脉引起大出血：由腹腔内向外推移脾脏时，动作要轻柔。脾上极的胃短动、静脉被牵拉过紧，有时造成撕裂出血。故可于移出脾脏前，先将脾上极的胃短动脉、静脉分离、切断和结扎。一旦发生胃短动脉、静脉撕裂出血，应立即用左手示指和拇指捏住，再用右手持止血钳，选择脾胃韧带无血管区戳入，钳夹出血的血管，再予以剪断、结扎。胃侧血管断端要用丝线贯穿缝合结扎，以防术后胃胀气时线结脱落出血。

11.2.3脾被膜撕裂出血：可用生理盐水纱布压迫，多可止血。

11.2.4分离脾蒂时，脾静脉往往由于粘连、脆弱，容易被剥破出血：发生大出血时，要立即用左手示、拇指捏住脾蒂，或以示指压迫出血处，再用两把大止血钳横夹脾蒂，迅速将脾切除，以便进一步操作和

止血。如盲目的钳夹止血，易造成更大的破损，反而不易止血。

门脉高压患者的胃周组织明显增厚，胃周血管离断时切忌大块组织钳夹、结扎，以免结扎线滑脱出血，尤其是离断小弯血管时，应先后分别结扎、处理前、后壁血管。

11.3对有腹水的患者行脾切除时，要特别注意，因组织脆弱，分离周围的粘连和脾蒂时，操作宜细致、轻柔，以免撕破血管引起出血。另外，因有腹水，渗血不易停止，易造成术后出血和膈下感染，故术中要彻底止血。

11.4脾切除过程中可能损伤胃和胰腺：胃的损伤往往发生于上极脾胃韧带处理时，所以在分离、切断脾胃韧带时，要用手指分开，看清后再行钳夹。如已将胃壁和血管一并钳夹结扎，一定要将结扎的胃壁行浆肌层埋入缝合。分离脾蒂时，也易损伤胰尾，有时造成胰瘘。因此要仔细分离，勿将其损伤。如有损伤，应做包埋缝合，并放置引流。

11.5食管迷走神经切断后，可以发生幽门痉挛，胃滞留，但通常无需附加幽门成形术。

11.6对形成食管下端静脉曲张起重要作用的胃左静脉高位食管支常在食管端游离出8~10cm的范围内，应注意不能遗漏，以免造成术后再发出血。