从中国心力衰竭诊断和治疗指南谈慢性HFREF治疗的新理念姚桂华
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1. ACEI (Ⅰ，A) 2. β 受体阻滞剂（Ⅰ，A）
3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)
4. ARB (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β 阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
可能有害而不予推荐的药物
1. 噻唑烷类降糖药：
格列酮类为胰岛素增敏剂，引起钠水潴留，可使心衰恶化
（强心、利尿、扩血管）
改善神经内分泌
可改善症状的药物
适用于所有慢性HF-REF心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
1. 利尿剂(Ⅰ, C)：
对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气 促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者
2. 地高辛 (Ⅱa，B)
可改善预后的药物
适用于所有慢性HF-REF 心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
否则疗效差，不良反应增加
局限性：
延长了治疗时间
推迟了可降低死亡率药物（ACEI、β受体阻滞剂）开始的时间
ACEI和β 阻滞剂应用的时间
2014中国心衰指南建议： ACEI和β阻滞剂可以与利尿剂同时应用
主要适用：
轻至中度水肿、病情相对稳定的住院患者
利尿剂与“黄金搭档”同时应用的依据
袢利尿剂作用强大，可在数天内显著减轻水肿，而ACEI和β 受体阻滞剂起始剂量较低，一般不引起严重不良反应 随液体滞留减轻，风险进一步降低，早期启动黄金搭档有 利于更早发挥作用 临床上，利尿剂和黄金搭档同时应用并未发现风险增加
6.25mg 2.5mg 5mg 5mg 2mg tid bid qd qd qd
目标剂量
50mg 10mg 20-30mg 20-30mg 4-8mg tid bid qd qd qd
雷米普利
贝那普利
2.5mg
2.5mg
qd
qd
10mg
10-20mg
qd
qd
慢性HF-REF治疗的“金三角”
针对心肌重构机制：RAAS的过度激活 交感神经系统的过度兴奋
地高辛
慢性HF-REF药物治疗的步骤和路径
第一步： 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步： ACEI或β 阻滞剂 笫三步 ：ACEI+ β 阻滞剂，形成“黄金搭档” 第四步： 醛固酮拮抗剂，形成 “金三角” 第五步： 伊伐布雷定或地高辛
ACEI和β 阻滞剂应用的时间
2007中国指南强调： 先用利尿剂消除液体滞留后，再用ACEI、β受体阻滞剂
心力衰竭是心脏病最后的战场
心力衰竭是心脏病最后的战 场，正在成为 21 世纪最重 要的心血管病症 ——Eugene Braunwald
我国心衰患者和高危人群数量庞大
《2007慢性心力衰竭诊断治疗指南》 心衰患病率为0.9% 至少有420万心衰患者
主要原因：
心衰高危人群庞大：高血压、冠心病、糖尿病等 人口老龄化问题日益严重 心脏病患者存活时间延长
ACEI与β 阻滞剂谁先谁后的问题
两药孰先孰后并不重要 关键是尽早合用，形成“黄金搭档” 除非有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身、 足量使用ACEI与β 阻滞剂
百度文库 β 受体阻滞剂制剂及目标剂量
药物
酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔
起始剂量
6.25mg bid/tid
目标剂量
50mg bid/tid
ACEI/ARB
β 受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
醛固酮拮抗剂
以往指南中醛固酮拮抗剂仅用于 NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者 2014新指南将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ级） 醛固酮拮抗剂是继 β 阻滞剂后又一个获得证实能显著降低 心脏性猝死率并能长期使用的药物 成为可与 ACEI、β 阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的 良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三 角”
2. 大多数钙拮抗剂：
有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用
3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂：
可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能
4. ACEI+醛固酮拮抗剂+ARB：
合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险
主要内容
慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”→“金三角”—基本治疗的新 方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率——心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”
慢性HF-REF药物治疗处理流程
有充血症状/体征 利尿剂+ACEI(或ARB) +β 受体阻滞剂 无充血症状/体征 ACEI(或ARB) +β 受体阻滞剂
仍一NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 醛固酮拮抗剂 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
主要内容
慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”→“金三角”—基本治疗的新 方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率——心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”
慢性心衰治疗策略的转变
治疗目标：改善症状，提高生活质量
改善预后，提高生存率 治疗策略： 改善血流动力学 改善血流动力学
RALES 研究
RALES：Randomized Aldactone Evaluation Study
15个国家195个中心共 1663 pts
NYHA III-IV级，LVEF≤35%
标准治疗基础上，随机螺内酯 (25→50 mg qd) 或安慰剂
11.875-23.75mg qd 1.25mg 3.125-6.25mg qd bid
142.5-190.0mg qd 10mg 25-50mg qd bid
卡维地洛
目标剂量或最大耐受量：清晨静息心率55～60次/分
ACEI 制剂及目标剂量
药物
卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 培哚普利
起始剂量
我国心力衰竭指南
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
诊断和治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊治和治疗指南
2007
2010
2014
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)
4. ARB (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β 阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
可能有害而不予推荐的药物
1. 噻唑烷类降糖药：
格列酮类为胰岛素增敏剂，引起钠水潴留，可使心衰恶化
（强心、利尿、扩血管）
改善神经内分泌
可改善症状的药物
适用于所有慢性HF-REF心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
1. 利尿剂(Ⅰ, C)：
对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气 促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者
2. 地高辛 (Ⅱa，B)
可改善预后的药物
适用于所有慢性HF-REF 心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
否则疗效差，不良反应增加
局限性：
延长了治疗时间
推迟了可降低死亡率药物（ACEI、β受体阻滞剂）开始的时间
ACEI和β 阻滞剂应用的时间
2014中国心衰指南建议： ACEI和β阻滞剂可以与利尿剂同时应用
主要适用：
轻至中度水肿、病情相对稳定的住院患者
利尿剂与“黄金搭档”同时应用的依据
袢利尿剂作用强大，可在数天内显著减轻水肿，而ACEI和β 受体阻滞剂起始剂量较低，一般不引起严重不良反应 随液体滞留减轻，风险进一步降低，早期启动黄金搭档有 利于更早发挥作用 临床上，利尿剂和黄金搭档同时应用并未发现风险增加
6.25mg 2.5mg 5mg 5mg 2mg tid bid qd qd qd
目标剂量
50mg 10mg 20-30mg 20-30mg 4-8mg tid bid qd qd qd
雷米普利
贝那普利
2.5mg
2.5mg
qd
qd
10mg
10-20mg
qd
qd
慢性HF-REF治疗的“金三角”
针对心肌重构机制：RAAS的过度激活 交感神经系统的过度兴奋
地高辛
慢性HF-REF药物治疗的步骤和路径
第一步： 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步： ACEI或β 阻滞剂 笫三步 ：ACEI+ β 阻滞剂，形成“黄金搭档” 第四步： 醛固酮拮抗剂，形成 “金三角” 第五步： 伊伐布雷定或地高辛
ACEI和β 阻滞剂应用的时间
2007中国指南强调： 先用利尿剂消除液体滞留后，再用ACEI、β受体阻滞剂
心力衰竭是心脏病最后的战场
心力衰竭是心脏病最后的战 场，正在成为 21 世纪最重 要的心血管病症 ——Eugene Braunwald
我国心衰患者和高危人群数量庞大
《2007慢性心力衰竭诊断治疗指南》 心衰患病率为0.9% 至少有420万心衰患者
主要原因：
心衰高危人群庞大：高血压、冠心病、糖尿病等 人口老龄化问题日益严重 心脏病患者存活时间延长
ACEI与β 阻滞剂谁先谁后的问题
两药孰先孰后并不重要 关键是尽早合用，形成“黄金搭档” 除非有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身、 足量使用ACEI与β 阻滞剂
百度文库 β 受体阻滞剂制剂及目标剂量
药物
酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔
起始剂量
6.25mg bid/tid
目标剂量
50mg bid/tid
ACEI/ARB
β 受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
醛固酮拮抗剂
以往指南中醛固酮拮抗剂仅用于 NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者 2014新指南将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ级） 醛固酮拮抗剂是继 β 阻滞剂后又一个获得证实能显著降低 心脏性猝死率并能长期使用的药物 成为可与 ACEI、β 阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的 良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三 角”
2. 大多数钙拮抗剂：
有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用
3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂：
可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能
4. ACEI+醛固酮拮抗剂+ARB：
合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险
主要内容
慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”→“金三角”—基本治疗的新 方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率——心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”
慢性HF-REF药物治疗处理流程
有充血症状/体征 利尿剂+ACEI(或ARB) +β 受体阻滞剂 无充血症状/体征 ACEI(或ARB) +β 受体阻滞剂
仍一NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 醛固酮拮抗剂 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
主要内容
慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”→“金三角”—基本治疗的新 方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率——心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”
慢性心衰治疗策略的转变
治疗目标：改善症状，提高生活质量
改善预后，提高生存率 治疗策略： 改善血流动力学 改善血流动力学
RALES 研究
RALES：Randomized Aldactone Evaluation Study
15个国家195个中心共 1663 pts
NYHA III-IV级，LVEF≤35%
标准治疗基础上，随机螺内酯 (25→50 mg qd) 或安慰剂
11.875-23.75mg qd 1.25mg 3.125-6.25mg qd bid
142.5-190.0mg qd 10mg 25-50mg qd bid
卡维地洛
目标剂量或最大耐受量：清晨静息心率55～60次/分
ACEI 制剂及目标剂量
药物
卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 培哚普利
起始剂量
我国心力衰竭指南
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
诊断和治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊治和治疗指南
2007
2010
2014
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.