气管插管

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插管时的头位：插管前安置一定的头位， 以使上呼吸道三轴线重叠成一条轴线，具 体有两种头位：①经典式喉镜头位 （Jackson式），又称悬挂式喉镜头位。病 人取仰卧，肩部齐手术台前端边缘，肩下 垫沙袋，由助手支托枕部，达到头顶指向 地、枕部低于颈椎水平线的程度，此时三 条轴线的改变使舌部和会厌被推向前下， 在上提喉镜的配合下，三条轴线较易重叠 成一线。本体位的安置较费事、复杂，仅 适用于颈项细长的病例，且门齿损伤的机 会较多，今已罕用。
• 6. 插管完成后，要核对导管的插入深度， 并要及时判断是否有误插入食管的可能 性。导管外端有温热气流呼出，能听到 呼吸气流声，两肺呼吸音左、右、上、 下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时 均匀抬起，无上腹部膨隆，提示导管位 置合适，否则表示导管已经进入一侧总 支气管或误入食管，必须立即调整或重 插。
表麻效果视频2
问题
1.气管导管带套囊与否有何区别? 环状软骨不是环状，而是椭圆形。 无套囊气管导管的优点包括：可选用直径较粗的气管 导管，从而发生呼吸道梗阻的危险较少和通气阻力较 低。缺点是：增加喉部损伤的危险；套囊折叠可对气 管粘膜产生过度的压迫和形成分泌物或胃液误吸的通 道： 带套囊气管导管的优点包括：改善监测，正压通气中 无漏气和能够进行PEEP。缺点是：需选用稍细的气管 导管，从而使呼吸道吸引更为困难，并增加气道阻力。 应用无套囊气管导管时的寂静性误吸发生率相当高。
• 2. 正常情况下，OA与PA互成直角，PA与LA 呈锐角。为气管内插管达到显露声门的目的， 必须先使这三条轴线重叠成一条线，一般在采 取头后仰位，并借助喉镜的力量可做到三条轴 线重叠的要求。头后仰位时，可使经咽、经喉 二轴线重叠，有利于经鼻腔插管；如果将病人 的头部尽量后仰，可使三轴线完全重叠，便于 经口腔插管。
• 5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确 认方法有： • ①压胸部时，导管口有气流。 • ②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听 到清晰的肺泡呼吸音。 • ③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可 见明显的“白雾”样变化。 • ④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随 呼吸而张缩。 • ⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2 图形有显示则可确认无误。
经口手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管
充分镇静
减轻刺激
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插管难易程度的简易分类法 问题？ 查体能见到的咽部结构 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 软腭、咽峡弓、悬雍垂 软腭、悬雍垂 软腭 硬腭
喉镜实际能显露声门的程度
声门可完全显露 仅能见到声门后联合 仅能见到会厌顶缘 看不到喉头任何结构
• 经鼻腔盲探气管内插管方法
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将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插 入气管内。 • 1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出 气流的强弱来判断导管前进的方向。 • 2.以1%丁卡因或4%利多卡因1—2ml作鼻 腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜 的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出 血。 •
• 3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入 鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流 的强弱，同时左 手调整病人头部位置，以寻 找呼出气流最强的位置。 • 4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声 门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病 人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼 吸而伸缩，表明导管插入气管内。 • 5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的 表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导 管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。
• 经口腔明视气管内插管方法 • 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管 经口腔插入气管内。 • 1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上 托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、 示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 • 2.1左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入 口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬 雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。 挑起会厌以显露声门。 （ 图片1-3经口明视 插管）
气管插管
邯郸市妇幼保健院麻醉科 朱玉林
硬腭
气 管 插 管
软腭
呼吸道解剖
• 上呼吸道: 鼻、咽、喉
• 下呼吸道：气管、支气 管 • 分界线是哪里？
喉
• 气管是一个由软骨及膜样组织构成的管， 连接着喉及支气管。气管是在环状软骨水 平与喉的延续。 • 气管上端平第6或第7颈椎水平， 下端位于 第4或第5胸椎水平(胸骨角)。当深吸气时， 气管下端可达第6胸椎水平。成年人在平静 状态下，气管长10—14cm，大约有5cm位 于胸骨切迹以上。 • 气管男横径1.7cm，前后径1.5cm， • 女 1.4cm, 1.3cm, • 问题：气管在体表投影的标志是什么？ 么？
导管插入深度的估计：鼻翼至同侧耳屏的长度
估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度，
导管尖端的位置相当于气管的中段位：
公式1 经口插管的深度（cm）= 12 + （岁 ÷ 2） 公式2 经鼻插管的深度（cm）= 15 + （岁 ÷ 2 ）
• 气管导管前端的位置 • （1）在成人，安置气管导管前端的正确位置应在 气管隆突之上约5 cm处。但导管的位置容易受头 位的活动而影响。颈过伸位时，气管导管前端可 向咽喉方向移动平均 1.9 cm；颈过屈位时气管导 管前端可向隆突方向移动；颈向侧方旋转时导管 前端可向咽喉方向移动0.7 cm。 • （2）在小儿，其气管长度随年龄而变化。新生儿 从声带至隆突的距离仅约4 cm。因此，导管随头 位活动而影响的问题具有突出的重要性。判断导 管插入深度是否合适的最好方法是：插入气管导 管后，随即用听诊法对头处于过伸位或过屈位时 的呼吸音进行鉴别，以确定导管的位置是否适宜， 或太深（有支气管内插管可能）或不够深（有脱 管可能）。
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气管内插管方法分类
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（一）根据插管途径分
1.经口腔插管法 经口明视气管内插管法 2.经鼻腔插管法 经鼻明视气管内插管法 3.经气管造口插管法 （二）根据插管前的麻醉方法分 1.诱导插管法 慢诱导气管内插管法
（三）根据是否显露声门分 管法
快速诱导气管内插管法 2.清醒插管 清醒经口或鼻明视插管法 3.半清醒管法 安定半清醒状态明视插管法 1.明视插管 法 直接喉镜明视插 纤维光束喉镜引导插管法 2.盲探插管法 经鼻盲探气管内插管法
气管插管视频1
注意事项
• 1. 显露声门是气管内插管术的关键，必须根据 解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深 或太浅。 • 2. 显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅， 插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重 新加深麻醉或追喷表麻药，不应勉强插管，否 则易造成插管损伤。 • 3. 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端， 并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支 点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。
• ②修正式喉镜头位，头垫高10 cm，肩部贴 于手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈 部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短， 咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头 位为“嗅花位”或“士兵立正敬礼位” （图35-11）。在此基础上再使寰枕关节部 处于后伸位（图35-12），利用弯型喉镜将 舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而 显露声门。本头位的安置较简单，轴线的 重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间 的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为 通用。
• 禁忌症 • 1绝对禁忌： 喉头水肿 ， 急性喉炎，喉头粘膜下 血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气 管内插管。 • 2相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症， 但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病， 血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门 或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因 此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可 能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对 插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不 完善者，均宜列为相对禁忌证。
• 2.2喉镜显露声门与插入气管导管：使用弯 型喉镜显露声门，必须掌握循序渐进、逐 步深入的原则，以看清楚下列三个解剖 标 志为准则：第一标志为悬雍垂；第二标志 为会厌的游离边缘；第三标志为双侧杓状 软骨突的间隙。看到第三标志后，上提喉 镜，即可看到声门裂隙；若一时仍看不到 第三标志或声门，可请助手在喉结部位向 下作适当按压，往往有助于看到第三标志 及声门。
选择
问题
2.气管导管斜面向左，对侧有开口，why? • 1）有些没有开口，套囊更接近导管头端， 便与……
问题
3.如何简单快速确定气管导管的合适深度？ 1）环状软骨与胸骨上窝摸到气囊， 2）快速给套囊充气时，能感到颈部气 囊的波动感，或相反更灵敏，
经鼻气管插管 利弊
• 经鼻气管插管比经口插管易于耐受、便 于固定和口腔护理，导管保留时间较长。 但经鼻插管对鼻腔创伤较大，易出血， 采用的导管内径多偏小，而且导管弯度 较大，使吸痰管插入困难，导管也易堵 塞。
• 4. 导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转 导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇 阻挡，可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导 管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉 强硬插管。 • 5. 体肥、颈短、或喉结过高的病人，有时 喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可 请助手按压喉结部位，可能有助于看清声 门，或利用导管芯将导管变成L形，用导管 前端挑起会厌，施行盲探插管。
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鄂咽弓 鄂舌弓
• 小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐 • •
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• 6岁以内小儿气管导管内径的选择，也可利用 公式做出初步估计：﹥1y 导管内径（mm ID）= 4.0 + （岁 ÷ 4）
• 气管各部位长度（cm） • 门齿→声门 成人 小儿（1岁以上） 13-15 （14） 8-10(9) 声门→隆突 15-17 7-9 门齿→隆突 28-32 15-19
深度=体重+6
上呼吸道三轴线
问题？ 1. 自口腔或鼻腔至气管之间存在三条解剖轴线， 彼此相交成角。 • （1）口轴线(OA)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁 的连线。 • （2）咽轴线(PA)：从咽后壁至喉头的连线。 • （3）喉轴线(LA)：从喉头至气管上段的连线。
前
后
杓状软骨
• 显露声门 • 3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌 与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起， 使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片， 即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直 接挑起会厌，声门即可显露(右图)。
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• 4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管 的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管 接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双 目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前 进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。 借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应 拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入 气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门 齿的距离约18～22cm。
经典式
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嗅花式
√
PA
OA
LA
先抬后扬
伸展过度
弯曲过度
插管前准备
• 选择合适的气管导管；
• 准备合适的喉镜，导管内导丝、 吸引管、牙垫、注射器等； • 准备麻醉面罩和通气装置； • 听诊器、氧饱和度监测仪。
会厌
杓状软骨
• 气管内插管的适应证 • 1 在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、 开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈 部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度 肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都 应行气管内插管。 • 2 气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。 呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及 新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。 • 3 某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁 卡因复合麻醉等