骶管注射疗法药物配伍的现状及存在问题

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1998，69：1061-1065.骶管注射疗法药物配伍的现状及存在问题
温优良1，2，李义凯2
（1.广东省第二人民医院康复理疗科，广州510317；2.南方医科大学中医药学院）
摘要：骶管注射疗法临床广泛用于治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症等腰骶部疾病，在获得较好临床疗效的同时，也有不少问题亟待解决。

问题最多的就是有关于骶管注射的药物配伍，例如，药物配方较多，注射的剂量及方式各异，药物的选用随意性较大；最为突出的是两种激素合用、利多卡因用量过大以及中药注射液的使用等。

本文拟对此现状进行综述，并对目前存在的问题加以分析，提出相关见解和指明今后研究的重点方向。

关键词：骶管注射；药物配伍；腰腿痛中图分类号：R614.42
文献标识码：A
文章编号：1005-7234（2009）06-0537-03
收稿日期：2009-03-21；修订日期：2009-06-17
作者简介：温优良（1971-），男，江西籍，主治医师，博士在读研究方向：脊柱推拿的基础和临床研究。

通讯作者：李义凯电话：020-********电子信箱：ortho@
骶管注射疗法是将一定量的治疗药物，如局麻药、激素或中药制剂等药物经骶裂孔注入或滴注入骶管内硬膜外腔来达到治疗目的的一种治疗方法，
主要用于腰腿痛的治疗[1，2]。

这种治疗方
法简单安全，疗效肯定，痛苦小，起效快，病人容易接受，优于单纯的推拿、牵引或理疗等疗法。

近年来，
在骶管注射的进针深度、
剂量和穿刺等问题，从骶管的应用解剖等多个方面开展了研究。

但回顾文献和临床实践中时常可以看到对于骶管注射的药物配伍还是多凭借经验，在药物品种、剂量、配伍等方面始终没有一个统一的量化标准，相关的基础研究也不多。

临床上各行其法，较为混乱，以致临床使用中出现诸如血压降低、颅内压升高、截瘫[3-5]，甚至死亡[6]等并发症，这不能不引起我们的注意和
深思。

针对骶管注射的临床疗效较好，应用广泛，但同时也存在较多并发症这一现状，有必要对药物配伍应用现状做一回顾，为骶管注射疗法的安全、科学应用提供资料。

1
骶管注射的药物种类
骶管注射疗法在药物的种类、配伍和剂量等方面差异颇大。

回顾文献，常见的骶管用药约35种，但基本药物是局麻药、糖皮质激素、B 族维生素和一些活血化瘀及改善微循环的中药注射液。

主要有：（1）糖皮质激素类药；（2）局麻药；（3）维生素类；（4）中药注射液等；（5）其他，如胶原酶、透明质酸酶、3%过氧化氢溶液、能量合剂等。

所用药物的种类繁多，很多药物的使用缺少基础研究的支持；是否有确切的疗效还没有一个准确的答案，这也是今后研究需加强的地方。

1.1糖皮质激素的应用
l978年国际腰椎研讨会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛
患者的治疗是最有效的方法”[7]
，自此确
立了糖皮质激素在骶管注射治疗腰腿痛中的不可替代地位。

但目前仍没有充分的证据来证明糖皮质激素在骶管内的确切作用机制，多数认为是激素的消炎镇痛作用。

但有人[8]通过研究认为醋酸强的松龙对椎管内的炎症毫无作用，长期应用还会产生严重的并发症。

激素的选择、
用量和给药次数与疗效、疗效持续时间及并发症有直接关系。

有2例一次注射强的松龙125mg 后当晚彻夜失眠，减少到75mg 后未发生此现象。

有报道骶管内注药强的松龙悬浊液可引起强烈的化学刺激，造成疼痛加剧，此时可选用确炎舒松A 注射液代替。

临床所使用糖皮质激素的剂量：地塞米松10～20mg 、强的松龙30～50mg 、康宁克通-A25～50mg 、确炎舒松A20～40mg 、曲安奈德为20～40mg 等，短效的可一周一次；长效类可2周-3周一次为宜。

1.2局麻药的应用
骶管注射所使用的局麻药主要是
利多卡因和普鲁卡因[7，9]。

在临床应用局
麻药应以最小有效浸润浓度和剂量为
宜，尽量用低浓度低毒性麻醉药（最好是普鲁卡因）。

临床应用局麻药的浓度和剂量各不相同，应用最多的是2%利多卡因5~20ml、1%~2％普鲁卡因10ml、0.125％~0.75%布比卡因20ml 等，没有统一的标准。

1.3中药注射液的应用
由于激素的副作用和诸多禁忌证，某种程度上限制了骶管注射疗法的临床应用和推广。

为了能在发挥该疗法优势的同时尽可能避免副作用的发生，国内已将中药制剂用于该疗法并设想能最终替代糖皮质激素。

据报道，硬膜外腔注射中药制剂治疗腰椎间盘突出症的疗效明显高于西药组[10，11]。

但中药制剂在本病的治疗中仍属一种辅助作用，问题在于：①其止痛作用不快速，可否使用单纯中药制剂而达迅速止痛作用，以替代麻醉药物?②尽管激素有副作用，但其在硬膜外治疗中的作用仍难以被取代，中药制剂亦不能取代激素。

针对中药注射液骶管应用的研究很少，中药成分复杂，从众多中药中选出药效肯定、持久、无不良反应的药物，还等待去探索研究，各种制剂的最佳有效剂量与合理配伍等也有待于进一步深入研究。

2骶管注射的药物配伍
2.1配方
综述文献可见，骶管注射疗法的常用配方如下[2，9，12]：A：局麻药+激素；B：局麻药+激素+营养药、C：B+血管扩张剂；D：B+能量合剂；E：B+各类中药注射液；F：B+酶制剂、G：B+其他（胶原酶、碳酸氢钠和肾上腺素等）。

2.2骶管注射的药物配伍
整个硬膜外腔的容量约为100ml，一般认为骶管容积约20~30ml，注入20ml较为安全。

有人为增加骶管推注的压力和加大注射剂量，试图起到椎间盘复位的功用，药液容量可多达250ml。

文献具有代表性或特点的配方有[13-21]：
（1）低浓度的普鲁卡因或利多卡因注射液2ml、糖皮质激素1~2ml、加生理盐水或注射用水稀释至20ml；
（2）2％利多卡因10ml、地塞米松20mg、复方丹参注射液20ml、肾上腺素注射液（1：20万），用生理盐水稀释至
40ml；
（3）2％利多卡因10ml、强的松龙
50~75mg或曲安奈德30~40mg、维生素
B1400~800mg、维生素B121000g；
（4）0.25％普鲁卡因15~20ml、醋酸
确炎舒松-A混悬液10~15ml、必要时
加山莨菪碱8~10mg及维生素B
12
100g
或选用胶原酶；
（5）曲安奈德20mg、5%碳酸氢钠
10ml、透明质酸酶3000U、地塞米松
5mg、维生素B121mg、维生素B1
100mg、复方丹参8ml、盐酸山莨菪碱
10mg、2%利多卡因5ml，加生理盐水至
50ml；
（6）2%利多卡因5ml、得宝松1ml、
维生素B
12
1mg、维生素B1200mg、胞
磷胆碱钠500mg、5%碳酸氢钠5ml、
0.9%盐水12ml；
（7）治疗腰椎管狭窄症：确炎舒松-
A25mg、2%利多卡因5ml、生理盐水
10~20ml、654-210mg、VitB1100mg、
VitB121mg、地塞米松5mg、5%碳酸氢
钠5~10ml，注入空气5~10ml；
（8）维生素B
6
200mg、曲马多
100mg、5％碳酸氢钠4ml、生理盐水10~
20ml；
（9）复方丹参注射液8ml、2%利多
卡因4ml、醋酸地塞米松注射液10ml、
维生素B
12
注射液1000g、5%碳酸氢钠
注射液4ml；抽取20ml；
（10）曲安奈德20~40mg、2%利多
卡因5ml、维生素B
1
200mg、维生素B6
200mg、维生素B128~12mg、用0.9%氯
化钠注射液稀释到25~30ml；
（11）先取2%利多卡因5ml、VitB
1
100mg、VitB120.5mg、醋酸强的松龙
50mg、用生理盐水稀释至25~30ml；
（12）配方Ⅰ：醋酸曲安奈德25mg、
维生素B
1
200mg、维生素B122500g、利
多卡因5ml、经0.9%氯化钠溶液稀释成
30ml混合药液。

配方Ⅱ：胶原酶
3000U、维生素B1200mg、维生素B12
2500g、利多卡因5ml、经0.9%氯化钠溶
液稀释成30ml混合药液；
（13）2%利多卡因5ml，B
1
200mg、
维生素B
12
1000g，当归4ml，地塞米松
15mg，50%葡萄糖20~60ml，祖师麻
2ml；
（14）2%利多卡因注射液5~10ml、
维生素B
1
针200mg、维生素B
12
针
1mg、曲安缩松注射液40mg、注射用水
40ml、用注射用水30~50ml加入上述药
物，间断注入骶管；
（15）向骶管注入1%利多卡因15
ml及确炎舒松-A25mg混悬液，10min
后注入加强剂（H
2
O2）8~10ml。

2.3骶管滴注的药物配伍
骶管滴注治疗的剂量要比骶管注
射大的多，常用的配方有[12，22-25]：
（1）生理盐水200ml、2％利多卡因
10ml、地塞米松10ml、维生素B12500g、
维生素B
1
100mg、夏无天注射液4ml、
黄瑞香注射液4ml；
（2）维生素B
1
200mg、维生素B12
500g、0.75％布比卡因5ml、醋酸强的松
龙50mg、加生理盐水至150ml；
（3）2%利多卡因5ml、维生素B
1
100mg、维生素C1g、维生素B121mg、
氟美松5mg、ATP20mg、复方丹参注射
液3ml；上述药物加入100ml等渗盐水
溶液内，通过电脑输液泵泵入；
（4）注射器10ml容量配制：2%利
多卡因3~5ml+0.9%生理盐水3ml；注
射器20ml容量配制：曲安奈德针
400mg+VitB1100mg+VitB12500ug+ATP
40mg+0.9%生理盐水10ml。

两种注射器
推注完成后，用5%葡萄糖液100~
200ml滴注冲击。

（5）健骨注射液6ml（每毫升含柚
皮素不少于50μg）、地塞米松10mg、维
生素B
12
1mg、维生素B6100mg、加入
250ml生理盐水中；
（6）生理盐水250ml、氟美松10~
15ml、2%利多卡因、复方丹参10ml、透
明质酸酶1500；
（7）0.9％氯化钠注射液200ml~
250ml、2％利多卡因10ml、强地松龙
75~100mg、地塞米松10mg、维生素B1
700～1000mg、维生素B6100mg、维生素
B121000g、三磷酸腺苷40mg、辅酶A
50g混合液点滴；
（8）生理盐水300ml、脉络宁30ml、
利多卡因300mg、强的松龙125mg、维
生素B
12
2mg、维生素B1100mg；
（9）骶管冲击治疗：0.9％盐水150ml加强的松龙125mg、维生素B1 500mg、维生素B6500mg、维生素B12 1.5mg、山莨菪碱10mg、透明质酸酶150组成的冲击液快速滴入；
（10）超容量填充法：野木瓜注射液6ml、地塞米松10mg、维生素B121mg、
维生素B
6
100mg、加入250ml生理氯化钠注射液；
（11）骶管灌注：2%利多卡因5ml、
维生素B
1
200mg、维生素B121000μg、得宝松1ml，加维脑路通4ml或加入维生素C注射液2g、5％碳酸氢钠注射液30ml、地塞米松注射液10mg、红茴香注射液4ml、当归注射液4ml、0.9％氯化钠注射液100~400ml；
（12）骶管大剂量冲击疗法：2%利多卡因4ml、0.75%布比卡因3ml、维生
素B
1
100mg、B120.5~110mg、地塞米松5~10mg、甲强龙针40mg：1%亚甲兰0.5ml及等渗溶液。

分单次冲击法与连续冲击法。

3存在问题
骶管注射药物的种类、浓度、剂量、配伍、注射速度、加强剂、注射液PH 值、注射液温度和渗透压以及容积等问题报道不一[26，27]。

临床上用药存在相当的盲目性和主观性，主要依赖于医师的经验，依据不足。

因受解剖、生理、病理、体质等诸多因素的影响，操作人员很难准确掌握，迄今仍缺乏定量化研究，缺少统一的标准和理论依据。

骶管注射的药量及药液总量多少也不尽相同。

就药液总量来说，多数为20～30ml[14-17]。

药液中各种药物的剂量多少时有效又安全？药液总量多少合适？也需要进一步研究。

有关注射速度的快慢问题，目前也无定论。

研究证明，注射速度不影响药液在硬膜外间隙的扩散，缓慢或间断注药，并不使扩散减弱，盲目快速加压只会增加副反应[26]。

大剂量快速冲击并不是大家认同的方法。

目前最主要问题集中在注射液的合理配伍上，但其选择和用法并不统一。

配方种类较多，缺乏研究支持。

就激素而言，就有地塞米松、强的松龙、确炎舒松-A和曲安奈德等，使用的剂量多为正常人体每日分泌量的4～6倍。

最多的错误是将2种激素一起
使用以及药物配伍比较混乱。

多种药物
尤其是中药注射液混合后，药物之间还
存在着化学反应或药理拮抗作用的可
能。

研究发现泼尼松分别与当归、丹参、
骨宁、麝香以及麝香分别与地塞米松、
氢化考的松混合后，试管内反应显著
[28]。

因此，选择什么药最有效，如何配制
最科学有效的注射药液，将是今后需要
努力研究和探讨的问题。

4小结
骶管注射基本用药以局麻药、糖皮
质激素和营养神经等药物为主，已为大
家所共识，近来中药制剂的使用也趋向
增多，但具体用药选择及配伍差异较
大。

在药物的选择、配伍、剂量和容量等
方面都需要进一步的研究和规范化。

骶
管注射应遵循最少药物、最低浓度和最
小容量的原则。

在没有完全明确中药注
射液的药理作用之前，建议尽量不要选
用。

骶管注射的良好疗效已得到了临床
的验证，相信随着骶管注射疗法的进一
步完善，其应用前景将非常乐观。

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