清洁开颅手术后颅内感染的治疗

清洁开颅手术后颅内感染的治疗
尚爱加,程东源,周定标
(解放军总医院,北京100853)
摘要:目的　探讨清洁开颅手术后颅内感染的治疗方法,以提高疗效。

方法　清洁开颅手术后颅内感染26例,分别进行抗感染、腰穿持续引流、鞘内注射、脑室冲洗及引流,理疗等治疗措施。

结果　26例患者中痊愈出院25例, 1例并发上消化道出血死亡。

结论　对于开颅手术后发生的颅内感染,应根据情况进行综合治疗,可以提高疗效。

关键词:神经外科手术;颅内感染;术后并发症;治疗;脑脊液漏
中图分类号:R651.1+1 文献标识码:A 文章编号:100524529(2002)022*******
Trea t m en t for I n tracran i a l I nfection af ter Clean
Cran iocerebra l Opera tion
SHAN G A i2jia,CH EN Dong2yuan,ZHOU D ing2b iao
(D ep a rt m en t of N eu rosu rg ery,Genera l H osp ita l of PL A,B eij ing100853,Ch ina) Abstract:OBJECTI VE To discuss the treatm ent fo r intracranial infecti on after clean crani ocerebral operati on. M ETHOD S Tw enty six patients w ith intracranial infecti on w ere treated by anti2infecti on,lum bar puncture and drainage,intrathecal o r ventricular drainage,physical treatm ent,etc.RESUL TS Tw enty five of all the patients recovered but one died of ali m entary tract bleeding.CONCL USI ONS To cure intracranial infecti on after clean crani ocerebral operati on,vari ous treatm ent modes could be choo sed acco rding to different cases.
Key words:N euro surgical operati on;Intracranial infecti on;Po stoperative comp licati ons;T reatm ent;Cere2 bro sp inal fluid leakage
清洁开颅手术后发生的颅内感染是神经外科手术后常见的并发症之一,严重影响患者的预后[1]。

因其为医院感染,治疗上较为困难。

我科自1996年7月～1999年7月,共发生清洁开颅手术后颅内感染26例,现就其治疗情况报告如下。

1　资料与方法
1.1　一般临床资料　本组26例,占同期1130例清洁开颅手术的
2.3%,其中男16例,女10例,男女比例1.6∶1。

年龄7～68岁,平均31.8岁。

其中颅内肿瘤19例,颅底畸形3例,高血压脑出血1例,脑积水2例,闭合性颅脑损伤1例。

1.2　临床表现　全部患者均存在高热、头痛、呕吐、颈项强直等症状及体征。

8例患者合并脑脊液漏或皮下积液。

颅内感染的诊断标准为手术3d后体温大于38℃,脑脊液白细胞计数大于0.01×109 L,糖定量小于400m g L,蛋白质大于450m g L。

术后颅内感染发生的时间为术后3～7d内17人、7～10d 5人、10～20d3人、20d以上1人。

1.3　实验室检查　脑脊液白细胞计数达到(0.01～收稿日期:2001203209;　修订日期:20012072060.1)×109 L6例、(0.1～1)×109 L13例、(1～10)×109 L5例、大于100×109 L2例。

糖定量小于400 m g L,蛋白质大于450m g L者24例。

脑脊液细菌培养阳性8例,致病菌为铜绿假单胞菌2例、表皮葡萄球菌2例、金黄色葡萄球菌1例、变形杆菌1例、微球菌1例、真菌1例。

1.4　治疗　治疗包括根据脑脊液细菌培养和药敏实验应用敏感抗生素。

全部患者每日或隔日行腰穿术,20例患者采用鞘内注药,6例患者行腰穿蛛网膜下腔持续引流,2例患者行脑室引流+冲洗治疗。

8例合并脑脊液漏患者中,6例经穿刺抽出皮下积液,加压包扎,伤口理疗后痊愈。

2例因脑脊液漏难以控制,采取全麻下行硬膜修补术。

2　结　果
2.1　治愈标准　临床症状明显好转;脑脊液白细胞计数、糖定量和蛋白质定量正常;血常规检查正常;合并脑脊液漏者经治疗后无脑脊液漏和皮下积液,伤口甲级愈合。

2.2　治疗结果　感染得到有效控制,患者痊愈者25例,占96%。

1例患者并发上消化道出血死亡。

感染控制时间见表1。

无脑脊液漏组与合并脑脊液漏
・
4
8
・Ch in J N o socom i o l V o l.12N o.22002
组感染控制时间的差异有显著性(P=0.02,秩和检验)。

表1　25例颅内感染患者感染控制
感染控制时间
(周)无脑脊液漏组
(例数)
合并脑脊液漏组
(例数)
<11…
1～25…
2～382
3～423
>413
3　讨　论
3.1　颅内感染的特点　开颅手术后颅内感染的发生率在外科手术中较高,文献报告发生率为1.75%～15%不等[2],其特点是:脑外科手术复杂,手术时间和术野暴露时间长,感染机会增加;由于脑脊液成分的差别,细胞免疫和体液免疫力不如血液,抗感染能力差,脑脊液本身是一种营养丰富的培养基;发生颅内感染时,由于血脑屏障的存在,口服、肌注或静脉给予抗生素后,药物在脑室内,蛛网膜下腔脑脊液中的浓度比血中低得多,常常达不到有效的治疗浓度;术后的引流管与外界相通,成为颅内感染的一个来源;颅内感染的发生时间以手术后3～7d为多[3],本组颅内感染的病例中有65%在此期间发生;手术后若发生脑脊液漏,则颅内感染的机会大大增加,感染控制的时间也会延长,本组未发生脑脊液漏的18例患者平均控制时间(15.2±3.8)d,而发生脑脊液漏的8例患者为(17.8±5.5)d,二者在统计学上差异有显著性(P<0.05)。

3.2　抗生素的使用　清洁开颅手术后发生的颅内感染为医院感染,病原菌以革兰阴性菌为主,对多种抗生素耐药,治疗上往往很棘手。

因此,在治疗上要选择透过血脑屏障好的抗生素。

氨基糖苷类和大环内酯类抗生素不易透过血脑屏障,脑脊液中浓度很低,达不到抗菌效果。

磺胺类可以通过血脑屏障,但对革兰阴性菌效果不佳。

青霉素和四环素类因耐药菌株较多,仅作为预防性用药。

喹诺酮类通过血脑屏障较好,抗菌谱广,对革兰阴性菌作用较强,但大量应用对中枢神经系统和软骨生长有一定的毒性,儿童和孕妇需慎用。

第三代头孢菌素,如头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等可有效地通过血脑屏障,脑脊液中杀菌效价高,对革兰阳性、革兰阴性菌的治疗有效率达90%以上。

尤其是头孢曲松的半衰期长,在脑脊液中可维持较长时间杀菌浓度,是较好的治疗颅内感染的药物。

抗生素的应用应与病原学培养和药敏实验相结合。

但对于已使用大量抗生素进行治疗的患者,细菌培养很可能出现阴性结果。

对疑为颅内感染的患者应早期进行脑脊液细菌培养和药敏实验,并连续送检3次以上。

抗生素的使用也要注意及时更换,一般1种抗生素使用1周后患者的感染征象无好转,应更换其他抗生素进行治疗。

脑脊液中的白细胞数是监测颅内感染的一个重要指标,但仅提示感染的存在与否,与感染严重程度无线性关系。

抗生素的停用应以脑脊液中白细胞数正常为准。

但有人[3]主张脑脊液阴性,还要继续用药1～2周。

在使用抗生素的同时,要防止由于大量长时间使用抗生素而造成的菌群失调和真菌感染。

一旦发现真菌感染要停用抗生素,采用抗真菌药治疗。

3.3　脑脊液漏的预防和处理　由于颅脑手术的特殊性,有部分患者术后会发生脑脊液漏,尤以后颅窝的手术更易发生。

要减少脑脊液漏的发生,手术中应严密缝合硬膜,若缝合困难要做修补手术。

肌层缝合不留死腔,肌腱处缝合牢固,各层组织间不宜放置过多的明胶海绵或其他止血品,以免影响组织粘连。

引流管于24～48h内拔除,消除颅内感染的通道,不宜长时间放置,以免影响伤口愈合或形成瘘道。

后颅手术因切除枕骨鳞部,肌层和硬膜间易形成腔隙,成为潜在诱发颅内感染的因素,包扎时应采取加压包扎的方法。

感染和脑脊液漏关系密切。

感染可能是脑脊液漏发生的原因之一,而脑脊液漏又常常诱发感染。

手术中严格无菌操作,缩短手术时间,有利于预防颅内感染,亦有助于减少脑脊液漏发生。

研究表明:开颅手术时间超过4h者,颅内感染率明显增高。

一旦出现脑脊液漏,必须尽快处理,否则其他治疗都只能起到事倍功半的效果。

开颅手术后发生的脑脊液漏,会影响伤口的愈合,且容易在皮下(或肌间)形成积液。

对于尚未形成皮下积液的脑脊液漏,局部消毒后,可重新缝合皮下及皮肤。

伤口换药,配合进行理疗,促进其愈合。

亦可在伤口上方放置一引流管,引流脑脊液,待伤口愈合后予以拔除。

一旦发生皮下(或肌间)积液,应在加强抗感染的同时,采取穿刺法抽出皮下积液,局部加压包扎,压闭形成的死腔。

还可以给予醋氮酰胺口服,减少脑脊液的分泌。

有少数患者因形成深层肌间积液而不易发现,可借助于B超定位并在其引导下进行穿刺抽液治疗。

必要时行CT扫描,确定积液情况。

本组有2例经CT 扫描发现局部积液,1例借助B超穿刺抽出积液。

对于脑脊液漏难以控制者,应清创伤口并行修补术。

3.4　腰穿持续引流　多次腰穿放出感染的脑脊液是治疗颅内感染的一个重要措施,同时可以监测脑
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5
8
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中华医院感染学杂志2002年第12卷第2期
脊液常规和生化指标,了解感染的情况。

腰穿可隔日或每日进行1次,每次放出10～30m l。

为防止腰穿后出现低颅压头痛,可用等量生理盐水置换放出的脑脊液。

对于儿童或体弱者不能配合多次腰穿治疗者,可行腰穿置管持续引流。

每日可引流出脑脊液100～200m l。

同时配合其他治疗,直至感染控制。

引流管的放置时间不长于7d。

本组中有6例患者行腰穿持续引流治疗。

3.5　鞘内注射抗生素　鞘内给药是治疗颅内感染的好方法,可配合腰穿同时进行。

由于药物不经过血脑屏障而直接进入蛛网膜下腔,脑脊液中药物浓度高、效果好。

又避免了大剂量静脉用药带来的副反应及加重经济负担。

鞘内给药要选择对中枢神经系统刺激性小的药物。

阿米卡星杀菌效果好,缺点是易造成蛛网膜下腔粘连。

在头孢三代中,头孢曲松(头孢三嗪)作为静脉用药的首选,但鞘内给药时对神经刺激性大,浓度应不大于0.2%。

头孢他啶和头孢哌酮刺激性小、效果好,浓度可达到0.5%～1%。

每次鞘内给药10～20m l,可反复进行,置换脑脊液。

本组中有20例患者行鞘内给药治疗。

3.6　脑室冲洗和外引流治疗　适用于严重颅内感染,经大量抗生素治疗和腰穿鞘内给药后仍不见好转的患者。

一般采用一侧侧脑室穿刺置管为冲洗(或引流)管,还可配合腰穿持续引流。

将侧脑室置管外接输液器作为冲洗管,腰穿留置管作为引流管,进行冲洗治疗。

需注意以下几点:脑室冲洗给药的抗生素要选择刺激性小的,浓度应低于鞘内给药的浓度,注意观察,一旦患者出现恶心、呕吐、寒战等不适反应,应停止给药;给药速度10～20滴 m in,观察患者血压、脉搏、呼吸,调整滴速。

同时必须监测引流管的引流情况,引流量要等于或略多于冲洗液量;冲洗液温度35～37℃,减少对脑室壁的刺激;冲洗装置高度位于脑室上方20c m处,保持引流通畅,防止引流管被堵塞后导致颅内压急剧增高;同时可给予地塞米松5m g,减少刺激反应。

3.7　其他治疗措施　加强颅内感染患者的营养支持,必要时给予白蛋白、免疫球蛋白,提高患者的体液免疫功能,增强抗感染能力,促进机体康复。

对伤口愈合困难者可采用理疗、红外线照射等方法。

在进行颅内感染治疗的同时,不能忽视其他的并发症。

由于患者住院时间延长,感染后机体抵抗力降低,患者容易合并其他部位(如肺部、泌尿系)的感染。

有些患者还会出现上消化道出血、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等并发症。

本组中有1例患者因合并上消化道出血,机体衰竭而死亡。

因此,对于其他并发症的处理也是治疗颅内感染能否成功的关键因素。

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