胸腔镜下胸膜肿物切除术

传统上对胸膜肿瘤的术式有3种：全肺和全胸膜切除术、全壁层胸膜剥脱术和局部胸膜切除术。入路有标准前外侧切口或标准前外侧切口加上锁骨下切口，切口的创伤很大。现在胸腔镜的辅助性优势在于进胸腔内暴露极为清晰，使术者单纯在镜下或胸腔镜辅助小切口就能完成以前大切口或多切口的工作。
手术
1.局部胸膜肿瘤切除
在患侧第8~9肋间隙及腋中线交界处做一个1cm的切口，放入胸腔镜探查整个胸腔，再在腋前线第4~5肋间隙或接近肿瘤的位置处做一个1.5cm的第2切口，在后胸壁肩胛下一肋间做一个1.5cm的第3切口，使第2,3切口为操作切口相互配合。从操作口放入内镜钳，抓起胸膜肿瘤旁的部分胸膜，用电刀取出一个小口用右弯钳往上提起胸膜，再用电刀顺肿瘤旁胸膜贴肋骨表面做电灼分离，尽可能将肿瘤旁的胸膜一起完整取出，找出游离平面是成功减少出血的关键。切除的胸膜肿物放在取物袋或手套内取出。如术中发现胸膜肿瘤较大，如超过5cm，应稍延长第2切口至2~3cm，以方便放入更多的器械进行操作和完整取出肿物。也有两切口进行手术的，不需要第3切口，而将第2切口延长，以便放入多余器械操作。
胸腔镜胸膜肿瘤切除术
概述
胸膜肿瘤分为局限性和弥漫性两种，绝大多数是胸膜间皮瘤。前者既可以良性也可能是恶性，恶性也成局限性胸膜纤维瘤；后者则是一种少见致命性的恶性肿瘤。细胞学均是源于间叶细胞，2/3的胸膜间皮瘤患者与石棉接触有关，平均发病年龄60~70岁，85%左右为男性患者。间皮瘤用胸腔镜诊断的准确性在Baidu Nhomakorabea5~98%之间。手术疗法平均生存时间为21.5个月，免疫学疗法11.5个月，化疗11个月，胸膜滑石粉固定5.3个月，不治疗4.5个月。
适应证
局限性的胸膜肿瘤为胸腔镜胸膜瘤切除术的适应证，而广泛的胸膜肿瘤目前仍主张用小切口开胸方法治疗。拟广泛转移者仅做胸膜活检术。故术前应做全身全身检查，必要时可做MRI或CT-PET而获得更详细的资料，以确定肿物是否仅局限在胸腔内或已转移到胸腔外的器官。
禁忌证
1.T4期恶性间皮瘤者。
2.心肺功能不全不能耐受全身麻醉者、凝血功能障碍者。
3.严重恶液质及胸部皮肤感染严重者等均为手术禁忌证。
术前准备
1．积极完善术前检查，全面了解患者全身情况，以准确评价患者对麻醉和手术的耐受性。
2．对吸烟者进行教育戒烟，训练有效咳嗽，术前术后积极排痰，常规术后行雾化吸入或体位引流排痰。
3．如果合并呼吸道感染，术前应用抗生素积极控制感染。
4.均需按开胸术的要求严格进行，如备皮、备血、预防用药和麻醉品皮试等。因胸腔镜胸膜肿瘤切除术随时或术中情况变化改为小切口开胸术。
麻醉
静脉复合气管内双腔管全身麻醉是胸膜肿瘤切除术的首选方法。如双腔管分隔不到位或患者无法耐受单肺通气全身麻醉，可在调低呼吸机送气的潮气量后，采用双肺低潮气量的方式全身麻醉；或必要时麻醉师停呼吸机2min，待完成关键位置的操作后再通气。
体位和切口
患者采用标准侧卧位及腰桥抬高的常用胸腔镜手术标准体位。手术台应可以调校不同的倾斜度以获得最佳的手术视觉和操作位置。
2.全胸膜肿瘤剥脱术
如术中发现胸膜肿瘤为广泛性的，在目前条件下必应改胸腔镜辅助小切口开胸术行全胸膜剥脱术。因为胸膜肿瘤的胸膜极为肥厚，在内镜下易影响视野，无法剥脱干净。
3.全胸膜水囊式自然剥脱术
用长细针头或长头皮针放入胸腔内，在胸腔镜的监视下将0.9%生理盐水注入壁层胸膜下，使胸膜和胸壁之间形成水囊，水囊迫使壁层胸膜全层自然顺血管走形从胸壁剥脱；反复在全胸壁和纵隔及心包表面不同部位的胸膜下注入，不同注入点之间往往相隔5cm，平均生理盐水注入约为500ml；对凝血功能差者注入生理盐水内可加入止血药，若血压不高则生理盐水还可以加入肾上腺素或垂体后叶素。最后将浮起的全层壁层胸膜用电刀切出一个小口，再用内镜钳放入这小切口内分离剥离平面，找出胸膜与胸壁之间的水囊平面，提起胸膜，用内镜钳带小纱块（“花生米”）在胸膜下平面做钝性推剥游离，往往可顺利剥出全壁层胸膜。最后检查胸壁的出血点做剥脱面的止血。