先天性甲状腺功能减低症

• 按疾病转归又分为持续性甲低及暂时性甲低，
• 持续性甲低指由于甲状腺激素持续缺乏，患儿需终生替代 治疗；
• 暂时性甲低指由于母亲或新生儿等各种原因，致使出生时 甲状腺激素分泌暂时性缺乏，甲状腺功能可恢复正常的患 儿。先天性甲低的病因和分类详见表1。
• 在新生儿筛查和临床中会发现部分患儿血TSH增高而FT4 水平在正常范围，称为高TSH血症。
先天性甲低 治疗前： 特殊面容 舌大外伸
甲低特殊外表
先天性甲低 男孩，13岁
黏液性水肿
6W 女婴
10岁 女孩
家族性甲状腺功能减低症 12y,8y,6y
• 二、婴幼儿及儿童期
• 临床主要表现为智力落后及体格发育落后。
• 患儿常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距 宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）、皮肤粗糙、 粘液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及 心功能及消化功能低下、贫血等表现。
儿内分泌疾病之一, •也是可预防、可治疗的疾病.
• 由于先天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者 • 症状轻微, • 对新生儿进行群体筛查是早期发现先天性甲低的主要方法 • .我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查,目前全 • 国筛查覆盖率已经超过60%,发病率约为1/2050。
• 随着新生儿疾病筛查在全国范围的进一步推广,进 行先天性甲低诊治的医疗机构和专科医师不断增 多.为规范疾病的诊断和治疗,2010年卫生部颁布 了《新生儿疾病筛查技术规范(2010版)》。本文 在此规范框架基础上,针对先天性甲低的新生儿筛 查、筛查结果分析、诊断和处理、随访等环节,提 出进一步的操作共识。
• 1. 甲状腺B超：可评估甲状腺发育情况， • 但对异位甲状腺判断不如发射性核素显像敏感， • 甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。
• 2. 甲状腺发射性核素摄取和显像：碘123（I-123）或锝 • 99m（Tc99m）由于反射性低常用于新生儿甲状腺核素显 • 像。需注意不要因为做此检查而推迟开始治疗时间。甲状 • 腺放射性核素显像可判断甲状腺的位置、大小、发育情况 • 及摄取功能。甲状腺核素摄取缺乏结合B超可以明确甲状 • 腺缺如。甲状腺核素摄取缺乏也可见于TSHβ基因缺乏或 • 受体缺陷、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab，结合甲状 • 腺B超和血清甲状腺球蛋白、TRB-Ab检测，可对先天性甲 • 低的病因进行进一步的分析和判断。若核素扫描提示甲状 • 腺增大需除外甲状腺合成障碍，结合进一步的过氯酸盐排 • 泄试验明确甲状腺碘的氧化和有机化缺陷。
• 不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血 检查结果后再决定是否给予治疗。
治疗
• 治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗3~4周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质
治疗药物
• L-甲状腺素：100μg/片
含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动， 血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲 腺原氨酸（T3）而活性增强 • 干甲状腺片：40mg/片
新生儿筛查
• 生后3d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度 • >20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊
国际上
• 国际上有些国家采用T4+TSH同时筛查的方法，但是筛查 • 成本高。由于技术及个体差异，约5%的先天性甲低患儿 • 无法通过新生儿筛查系统检出。 • 因此对甲低筛查阴性病例，如有可疑症状，临床医生仍然 • 应该采血再次检查甲状腺功能。
（kg*d）,5～12岁4～5 ug/（kg*d），
• 药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进表现，如烦 躁、多汗等，需及时减量，4周后再次复查。
服药注意事项
• 对婴幼儿， 应在每日首餐前至少30分钟服 用本品的全剂量。
• L-T4片剂应压碎后在勺内加少许水或奶服 用，不宜置于奶瓶内喂药，
• 避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维 素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食 物或药物同时服用。
• 高TSH血症的临床转归可能为TSH恢复正常、高TSH血症 持续以及TSH进一步升高，FT4水平下降，发展到甲低状 态。
临床表现
• 智力落后 • 生长发育迟缓 • 基础代谢率低下
临床表现
• 一、新生儿期 • 多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，
但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索， • 例如母亲怀孕时常感到胎动少、过产期、巨大儿， • 生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭
2011年先天性 甲状腺功能减低症诊疗共识
东阿县人民医院 儿科江培春
• 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 • 中华儿科杂志2011年6月第49卷第6期，
前言
•先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism, 简称先天性甲低)
•是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小
二、确诊性检查
• 测定血清FT4和TSH，FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白 （TBG）水平影响。
• 若血TSH增高、FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减 低症。
• 若血TSH增高、FT4正常，可诊断为高TSH血症。 • 若TSH正常或降低，FT4降低，诊断为继发性或者中枢性
甲低。
三、其他辅助检查
• ～3岁 30～40
60～80
• ～7岁 60
80～140
• ～14岁 80
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
120～180
• ──────────────────
• 60mg干甲状腺片约等于100ug L-T4
• 在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。 • 血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内， • TSH应维持在正常范围内。 • L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整， • 婴儿期一般在5～10ug/（kg*d），1～5岁5～6ug/
生长发育落后
诊断 一、新生儿筛查
• 先天性甲低发病率高，在新生儿期多无特 异性临床症状，如在临床发病后开始治疗， 将影响患儿的智力和体格发育。
• 因此，对新生儿进行群体筛查是早期发现， 早期诊断的必要手段。
卫生部规定
• 卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生 • 72h后，7d之内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸 • 片上测定干血滤纸片TSH值。 • 该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢 • 性甲低、TSH延迟升高的患儿等。
• 3. X线摄片：新生儿膝关节正位片股骨远端骨化 • 中心出现延迟，提示可能存在宫内甲低。幼儿和 • 儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。
• 4. 甲状腺球蛋白（Tg）测定：Tg可反应甲状腺组 • 织存在和活性，甲状腺发育不良患儿Tg明显低于 • 正常对照。甲状腺摄碘缺乏而Tg升高者提示甲状 • 腺存在，需考虑TSH受体突变、碘转运障碍或存 • 在母源性TRB-Ab，而非甲状腺发育不良。
声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、 面部臃肿、前后卤较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、 心音低钝等。 • 如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏，可表现为低血 糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常，如唇裂、腭裂、 视神经发育不良等。
新生儿期的表现
非特异性生理功能低下表现： • 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 • 三少: 少吃、少哭、少动 • 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低
特殊新生儿
• 危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴 • 性结果，必要时应再次采血复查。 • 低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立 • 延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性 • 可在出生后2～4周或体重超过2500g时重新采血复查测定 • TSH、FT4。
佝偻病
• 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 • 血生化和X线片可鉴别
骨骼发育障碍的疾病
骨骼X线片和尿中代谢物 检查可资鉴别
治疗
• 无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确定 诊断应该立即治疗。
• 对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值 超过40mU/L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不 良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可 不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠 （L-T4治疗）。
4~5
• 12岁到成人
100~200
2~3
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•
干甲状腺片治疗常用剂量
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• 年龄 开始剂量(mg/d) 维持量(mg/d)
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• ～6月 5～10
15～30
• ～1岁 10～30
30～60
定义和病因分类
• 先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺 陷所致的先天性疾病，如果出生后未及时治疗， 先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。
先天性甲低的分类
• 按照病变部分可分为原发性和继发性。 • 原发性甲低即甲状腺本身的疾病所致。其特点为血促甲状
腺激素（TSH）升高和游离甲状腺激素（FT4）降低，甲 状腺先天性发育异常是最常见病因； • 继发性甲低病变部位在下丘脑和垂体，又称中枢性甲低， 特点为FT4降低，TSH正常或下降，较为少见。 • 另外还存在一种外周性甲低，因甲状腺激素受体功能缺陷 所致，较罕见。
从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动 物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。 故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。 • 干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100μg
药物治疗
• 治疗首选L-T4， • 新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10～15ug/ • （kg*d）,每日一次口服，尽早使FT4、TSH恢复 • 正常，FT4最好在治疗两周内，TSH在治疗4周内 • 达到正常。 • 对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量 • 应减少。 • 治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整 • 治疗剂量。
典型症状
• 特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽， 面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌 大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1.5 腹部膨隆，常有脐疝
2W 男孩 BW4.4kg
幼特殊面容: 儿和儿童期先天性甲低
• 面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽 • 鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌 • 表情淡漠，反应迟钝 • 颈短而粗，手指短宽 • 皮肤干、冷或出现花纹，
• 7. 其他检查：延迟诊断和治疗的患儿需检查血常 • 规、肝功生化、心肌酶谱、血脂；继发性甲低应 • 做下丘脑-垂体部分核磁共振（MRI）及其他垂体 • 激素检查。
诊断依据
⒈ 有阳性家族史或地方流行史； ⒉ 有机体基础代谢率低下的症候群
或新生儿筛查时的阳性发现； ⒊ 有典型的临床症状和体征； ⒋ 血清学检查显示T4降低、TSH升高； ⒌ 骨龄测定、核素检查、TSH刺激试
• 5. 抗甲状腺抗体测定：自身免疫性甲状腺疾病的 • 母亲产生的TSH受体阻滞抗体可通过胎盘影响胎 • 儿甲状腺发育和功能。5%孕龄女性患有自身免疫 • 性甲状腺疾病，可伴有甲状腺球蛋白抗体或过氧 • 化物酶抗体，但TRB-Ab阳性者少见。TRB-Ab可 • 引起暂时性甲低。
• 6. 基因学检查：仅在有家族史或其他检查提示为 • 某种缺陷的甲低时进行，报道甲状腺发育不良者 • 因TTF-1、TTF-2、PAX8等基因突变所致者仅占 • 2%，多数患儿病因不明。
治疗方法
• L-甲状腺素（L-T4)替代治疗剂量表
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年龄
每日(μg) 每日ug/kg
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• 0~6月
25~50
8.5~10
• 6~12月
50~100
5~8
• 1~5岁
75~100
5~6
• 6~12岁
100~150
验等有助于诊断或判断病因。
鉴别诊断
• 先天性巨结肠 • 21-三体综合征 • 佝偻病 • 骨骼发育障碍的疾病
先天性巨结肠
• 面容、精神反应及哭声等均正常 • 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段
21-三体综合征
• 特殊面容
眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛 发正常，无粘液性水肿，常伴有 其它先天畸形
• 核型分析可鉴别