血管性帕金森综合征

35
纹状体或其分区123I-FP-CIT结合率，VP 与对照相比，无显著差异；而PD病人与对 照相比，与纹状体结合显著减少。 (Lorberboym等，2004) 与对照相比，VP病人额叶皮层，N-乙基 天门冬氨酸和肌酸加上磷酸肌酸之间比例 显著减低(Abe等，2000)。提示病变高于经 典的锥体外系统。
血管性帕金森综合征 Vascular Parkinsonism
北京大学第一医院 神经内科 孙相如
1
血管性帕金森综合征 ( vascular parkinsonism )的概念是1929年首先由Critchley 提出。他称之为arteriosclerotic parkinsonism, 其临床表现分为五型： Ⅰ型：最常见，其特征有肌强直、刻板 面容、步态呈小步、没有震颤； Ⅱ型: 附加有假性球麻痹的表现；
31
小结—基于临床及病理学资料 VP—能以急性综合征发生 来自于SN或黑质纹状体通路病变 单侧、非进行性 对L-dopa反应好
32
弥漫性白质损害—来自于微血管病变 典型的表现是： 锥体束、锥体外束损害 有时有血管性改变 常有认知功能下降 对L-dopa无反应，因为它影响了BG-丘脑- 皮层 环路的上升环路(Bergman&Deuschl,2002)， L-dopa作用于纹状体以远。 这样病例最好称为pseudoparkinsonian，因为 锥体外系体征仅为其广泛损害仅有的一部分，另 外对多巴胺能药缺乏反应
11
另外，急性、亚急性帕金森综合征还可 以由性小脑幕切迹疝压迫脑干引起，见于 创伤性或高血压性脑血肿，病原可能是 高血压或动脉瘤破裂。自1964~1997年有 多个报道。 某些病例中，血肿清除后帕金森症状改 善 ( Sanada 等，1996 )，但也有些病例症 状持续，常L-dopa有效。(Trosch&Ransom, 1990 )
27
28
29
VP与无PDS的Binswanger disease比 较， BG损害的范围，临床上无显著差 异；但额叶白质的寡突胶质细胞数目 显 著少于年龄匹配的正常对照，而明显多 于Binswanger disease ； 广泛的额叶白质损害伴有少量的BG病变 是VP的特征；额叶白质苍白的范围，较 没有PDS的Binswanger disease小；
19
影像学改变： 头颅MRI，在短期暴露于CO的病人中， T1-加权相双侧GP呈异常高信号； 在CT扫描上，MRI的异常增加，显示两 侧GP更透亮，提示此损害是血管 源性, 多半是出血性梗塞，GP陈旧坏死病变 早年在CT扫描上被发现（1982）。
20
已证实，神经影像学所见与帕金森综合 征的发生无相互关系。 CO中毒的损害，不限于BG，在这些病 例中，它对BG损害的直接作用尚不明瞭。
41
PD与VP病理生理学比较
PD是由选择性的神经元，慢性进行性死亡引 起的，包括：
黒质致密带含神经黑色素的多巴胺能神经元 儿茶酚胺能和5-羟色胺能脑干核团 胆碱能的Meynert基底核、丘脑下部神经元小的皮层 神经元（特别是扣带回和内嗅皮层）和嗅球 内脏交感神经节、副交感神经元
(Korezyn,1993；Braak&Braak,2000)
15
BG的腔梗： 常无帕金森综合征的表现； 甚至完全无症状; 如出现锥体外系症状，常不对称; 与腔隙灶的侧向无恒定的相互关系。 ( Inzelberg 等，1994 )。
16
CO中毒: 被证明系血管源性的损害
CO选择性易损害某些特殊脑区， 例如：中心白质、GP和海马； CO中毒后的帕金森综合征见于CO中毒脑 病患者的10%；
39
2. 嗅觉机能的测试： 应用Pennsylvania 气味确定试验，VP 病人与正常对照无差异，显著好于PD 病人。用于鉴别VP与PD。
(Katzenschlager 等，2004)
40
3. Colonic Transit time 测定 VP病人正常（大约59小时）;与PD病人 相反(Hardoff等，2001),转运显著减慢。 (Jost等，1994)
21
短距步态，有或无冻结现象； 铅管样强直； 无或轻度上肢受累； 无静止震颤； 隐袭起病，L-dopa无效
23
一半的病人有假性球麻痹；这些病人常 有认知功能下降，和逼尿肌的活动过 度；(Yamanouchi & Nagura,1995) 多于一半的病人有四肢锥体束损害体 征； (同上，1997) 许多病人有血管病的危险因素，特别是 高血压； 病程进展缓慢，经数月至数年，类似于 PD。(Inzelberg等，1994)
30
VP中，显著的额叶皮层萎缩和侧脑室周 围的腔隙病变，以前早有报道(Grundl 等，1991)。这些白质改变确切的发病 机理尚有争论，多半呈异源性；但一 般认为代表慢性或复发性部分的缺血 的区域。 BG腔隙梗塞可自发恢复，额叶梗塞可维 持稳定；但脑室周围深部白质病变通 常进行性恶化(Chang等，1992)。
38
VP的其他诊断方法
主要根据VP和PD的非运动症状差异 1. 心肌神经支配的检测：用于PDS的鉴别 PD病人，甚至没有临床自主神经功能 不全，在闪烁图上可见心脏的123IMIBG 吸收减少。此是PD的特异性的，甚至 发生在本病的早期。并不见于其他原因 的PDS。
(Berding等，2003，Goldstain,2004;Taki等，2000)
8
还应具有血管病的特征： 急性起病，非进行性； 随时间可自发改善； L-dopa治疗有效； 病理检查无Lewy body； 这样的病例是极罕见的, 大多数病人具有 附加的表现，与损害的区域是一致的，例 如：基底动脉闭塞除了帕金森综合征外， 还应该有其他脑干功能不全症征。
9
血管损害不一定是动脉硬化，曾有一侧 静止性震颤、两侧锥体束征、对L-dopa治 疗有效的，曾有大脑脚、丘脑下部的动静 脉畸形所致的蛛网膜下腔出血后七个月的 25岁的病人的报告。( Defer 等，1994 )
(Bhatia&Marsden，1994;von Zagten等，1998；Peralta等，2004)
44
PD影响突触前DA系统的三特征
1. 黒质纹状体通路的纹状体L-dopa吸收 的严重减少，与病理学研究发现的SN神经 元变性相关；这个过程，伴随壳核突触后 DA受体raclopride结合增加，作为新发的、 未经药物治疗的PD病人，突触后超敏感性 的征象。
5
血管病变所致的帕金森综合征： 脑血管病变，几乎可以引起任何神经病 学症状的群集；它取决于病变的部位和其 他因素，帕金森综合征也不例外。
6
1 . 帕金森综合征与脑干病变
7
临床资料证实，局灶性的脑干出血性和 缺血性卒中可以产生对侧帕金森病样的体 征。 这些病例，均具有一侧帕金森样体征的 中风表现，是黑质或者黑质-纹状体通路缺 血性或出血性病变所引起的、合乎逻辑的 结果；构成了最直接的VP实例。
42
依照可接受的模式，DA的缺失增加了间 接通路的活动，并减少直接通路的活动 (Wichmann&Delong,2003)。其最终结果是： BG、GPi、SNpr 主要传出核团的过度兴奋， 导致丘脑皮质运动系统——对强直、运动 减少、姿势反射缺失的发生机制中，实质 上很重要的结构——的抑制。
43
白质病变累及此通路可导致类似的表型， 但对L-dopa无反应，因为无DA缺乏，均有 DA作用部位——BG与运动皮层联系中断。 有学者提出：Binswanger病的步态障碍， 很可能由于弥漫的血管病变破坏了BG与运 动皮层间的纤维通路的相互联系。多发的 皮层下腔隙性脑梗塞，中断了丘脑皮层间 的冲动传导，对VP的发生起了关键性的作 用。
12
2. 帕金森综合征与基底节病变
13
豆纹动脉区域缺血性梗塞一侧帕金森综 合征最常见的原因，这些病例，急性发病、 伴随支持性影像学资料，均提示血管性病 原。 一侧亚急性帕金森综合征、伴随有CT对 侧基底节 (BG)单一腔隙梗塞，由Lazzarino (1990)描述。
14
其临床表现不能与PD区别，病理检查显 示：基底节有广泛的腔隙梗塞，而没有与 PD共存的证据。(Murrow等，1990) 然而，对BG腔隙性脑梗塞按尾状核、豆 状核、以及此二核再分组研究显示，其与 临床表现无相互关系。(Reider-Groswasser 等，1995 )
2
Ⅲ型：附加有痴呆和尿失禁； Ⅳ型：呈现有锥体束损害体征； Ⅴ型：附加小脑体征。 Critchley 提出VP是由基底节多发血管 病变（动脉硬化性或梅毒性）引起的、以 异源性的综合征谱，而非 特指的原发性。
3
对此一些学者有不同意见，Schwab& England (1968) 和 Parkes 等 （1974）认 为在某些PD病人中，合并有血管病变，可 以说明这些重叠现象。 Critchley本人在多年以后(1981),也更正 了他的基本观念：动脉硬化是PD的一个可 能的病因；考虑到它在临床和病理两方面 均不同与PD,因而称这个病为：“arteriosclerotic pseudoparkinsonism”
33
BG腔梗在中年以上人群十分常见，通常 无帕金森样体征。如果PD体征确实存 在，它也不能提供与病变侧向明确的相 互关系。 大多数BG病变的病因是微血管病变，这 些病例也常有白质损害，因此应确定病 人的运动功能障碍来自何处。
34
脑的影像
黒质纹状体通路的完整性，可以通过放 射性配体研究来推断；应用在BG内，多巴 能突触末梢DA transpoter分子有亲和力的 化学物质。 小样本研究，未能发现VP病人有特异性 改变，也确实与健康个体无显著差异。一 侧症状的PD病人的对侧壳核，有明显的特 征性的吸收减少，而VP病人没有。(Tzen等， 2001)
17
最常见的体征是： 对称性强直、运动减少、面具脸、 眉间征(+)、强握、短距步态和后退态、 无静止性震颤，偶有姿势性震颤； 帕金森综合征出现的潜伏期从2W~6Mon, 最常发生在CO暴露的一个月之内；