马丁代尔药物大典连载-抗菌药-总论7

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骨髓炎
见骨与关节感染章节，第１ ３ １页。
外耳炎
慢性疾病的发生是多因 素 的，外 耳 炎 或 外 耳 道 的 皮肤炎症是由于细菌、病毒、真菌 感 染 引 起，或 者 是 因为皮肤疾患如湿疹引起。外耳炎的治疗 包 括 外 耳 道 彻底的清洗以及抗菌药物的使用。虽然在 外 耳 炎 的 治 疗上使用局部抗菌药的效果还有待进一 步 验 证，但 合 适的抗菌滴耳剂 （ 通常里面含有皮质类固醇） 的 使 用 １］ 还是可行的 （ ，由于含有氨 ＵＫ Ｃ Ｓ Ｍ 已经发出警告［ 基 糖 苷 类 如 庆 大 霉 素 、 新 霉 素 、 新 霉 素 Ｂ、 多 黏 菌 素 的滴耳剂具有耳毒性，所以当鼓膜穿孔时 应 避 免 使 用 这些滴耳剂） 。在 严 重 的 外 耳 炎 病 例，全 身 性 的 抗 菌 素使用则是必需的。 各种类型的外耳炎以及它们各自的治疗都有详细的 ２， ３］ 。简要的说，对于一般由葡萄球菌引起的急性 记载［ 疖 病） 可 以 行 热 疗 ， 还 可 以 全 身 治 疗 ， 局部的外耳炎 （ 即使用抗青霉素酶的青霉素如氟氯西林或一代头孢菌素 ２］ 类如 头 孢 氨 苄 ［ 。葡萄 球 菌 以 及 假 单 胞 菌 很 容 易 引 起 急性弥漫性外耳炎 （ 游泳 耳） ，其治疗上包括彻底的耳 道清洗、使用含有抗菌成分如氨基糖苷类、氟喹诺酮类 药物、多黏菌素 Ｂ 的 滴 耳 剂，以 及 使 用 含 或 不 含 有 皮 质类固醇如地塞米松的滴耳剂。某些特殊情况下，抗真 菌治疗也是必要的。如果使用滴耳剂比较困难，用纱布 条填塞也可。现在局部使用庆大霉素也已获得良好的治 疗效果，然而在大部分病例中使用口服氟喹诺酮类药物 ４］ 能获得良好的效果，但它在局 部 治 疗 中 却 没 有 效 果［ 。 由假单孢菌引起的爆发性 感 染 从 而 导 致 坏 死 性 （ 恶 性） 外耳炎比较罕见，但可发生在合并其他基础疾病时如老 年性糖尿病，这种疾病局部使用抗菌药是无效的，应全 身性应用抗假单孢菌的药物如庆大霉素、头孢他啶或氟 ２］ 喹诺酮类药物［ ， 但 应 注 意， 环 丙 沙 星 耐 药 的 现 象 也 ５］ 有报道［ 。在 湿 疹 性 外 耳 炎 中， 如 果 感 染 没 有 确 定， 则可使用含糖皮质激素的庆大霉素滴耳剂。
ｎ ｔ ｉ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ ｓ １ ４ ４ Ａ 抗菌药
在 美 国 ，Ｂ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ｈＴ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｉ ｃＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ 指 出： 何 时 进 行预防性治疗还没有达成共识，如果当患者的 Ｃ Ｄ ４＋ 细胞数目少于 ５ ０ 个／ ｌ需 要 预 防 性 治 疗 时 ， 首 选 的 μ 药物应该是阿奇霉素，其次为克拉霉素是替代药，阿 １］ 奇霉 素 和 利 福 布 汀 联 合 将 是 第 三 选 择 ［ ，并且英国 １］ 指南建议 预 防 性 治 疗 是 终 生 的［ 。然 而，美 国 指 南 则表示如果 患 者 对 高 效 抗 Ｈ Ｉ Ｖ 治疗 （ ＨＡＡＲ Ｔ） 敏 慢 性 维 持 治 疗） 。当 感，那 么 可 停 止 二 级 预 防 （ Ｃ Ｄ ４＋ 细 胞 数 目 超 过 １ ０ ０ 个／ ｌ时 ， 一 线 预 防 治 疗 应 μ 该停止３个月甚至更长时间；但是当 Ｃ Ｄ ４＋ 细 胞 数 目 跌至５ ０～１ ０ ０ 个／ ｌ时 ， 可 再 次 进 行 预 防 性 治 疗 。 美 μ ４］ 国指南［ 中也表示 在 Ｈ Ｉ Ｖ 患 者 感 染 ＭＡ Ｃ进行至少 １ ２ 个 月 的 治 疗 后 、 感 染 ＭＡ Ｃ后无症状、患者对高效 抗Ｈ ） Ｉ Ｖ 治疗 敏 感 （ Ｃ Ｄ ４＋ 细 胞 数 目 超 过 １ ０ ０ 个／ ｌ μ 等情况下，二线预防可以停止，如果 Ｃ Ｄ ４＋ 细 胞 数 目 又低于１ ，二线预防可再次进行。 ０ ０ 个／ ｌ μ 堪萨斯分枝杆菌感染 堪萨斯分枝杆 菌 感 染 可 用 利 福 平 （ 或 利 福 喷 汀） ］ １ 及乙胺丁醇治疗 ［ 。 对于 Ｈ Ｉ Ｖ 阴性的肺部感染患者 仅 需治疗 ９ 个月 ， 但对于 Ｈ Ｉ Ｖ 阳性的肺部感染患者应当 治疗 ２ 年或 治 疗 持 续 到 唾 液 中 Ｈ Ｉ Ｖ 阴性１ ２ 个 月 后。 对于 Ｈ Ｉ Ｖ 阳性的播散性感染 患 者 ， 克 拉 霉 素 并 可 加 用 异烟肼 。 在肺部感染或播散性 堪萨斯分 枝 杆 菌 感 染 时 ， 可选用大环内酯类及氟喹 诺 酮 类 药 物 。 对 于 Ｈ Ｉ Ｖ 阴性 的肺外感染患者 ， 在 感 染 的 淋 巴 结 被 切 除 之 前 就 应 该 使用利福平及乙 胺 丁 醇 等 药 物 。 在 其 他 肺 外 感 染 疾 病 中 ， 治疗数据还不 足 以 推 广 ， 但 在 应 用 利 福 平 及 乙 胺 丁醇治疗 ９ 个 月 后 ， 效 果 较 好 ； 如 果 疗 效 不 满 意 ， 则 ］ １ 可加用丙硫异烟胺 、 链霉素或大环内酯类药物 ［ 。 其他机会性分枝杆菌 对于 Ｈ Ｉ Ｖ 阴性，肺部 受 玛 尔 摩 分 枝 杆 菌 及 蛙 分 枝杆菌感染的患者应当使 用 利 福 平 及 乙 胺 丁 醇 ２ 年， 对 于 肺 外 受 玛 尔 摩 分 枝 杆 菌 感 染 和 ＭＡ Ｃ感染或堪萨 斯分枝杆菌感染的治疗其用法一样。艾滋病患者受玛 尔摩分枝杆菌 感 染 比 较 罕 见， 可 用 利 福 平、 乙 胺 丁 醇、克拉霉素及异 烟 肼 进 行 治 疗。对 于 Ｈ Ｉ Ｖ 阳性且 受蛙分枝杆菌感染的患者，没有较好的治疗方案，建 １］ 议 与 肺 部 或 播 散 性 ＭＡ 。 Ｃ 感染中的治疗方案一样［ 肺部受快速生长菌 （ 龟分 枝 杆 菌、 脓 肿 分 枝 杆 菌、 偶 发 分 枝 杆 菌 、 戈 氏 分 枝 杆 菌） 及 其 他 菌 种 （ 日内瓦分 枝杆菌、嗜血分枝 杆 菌、 猿 分 枝 杆 菌、 苏 尔 加 分 枝 杆 菌 、 溃 疡 分 枝 杆 菌） 感 染 的 患 者 ， 药 物 治 疗 包 括 使 用 利 福平、乙胺丁醇、克拉霉素、阿米卡星、头孢西丁、亚 胺培南、喹诺酮类药物及磺胺类药物占有一定地位。对 于这些致病菌引起的肺外 疾 病 的 治 疗 仅 有 个 案 性 报 道， １］ 大都 缺 乏 对 照 临 床 试 验 的 证 据 ［ 。抗菌药组合包括利 ６］或 异 烟 肼 、 利 福 喷 汀 和 环 丙 沙 星 福平和 乙 胺 丁 醇［ ７］ ８］ 等［ 。二甲胺四环 素 和 复 方 磺 胺 甲 唑［ 、克拉霉素 ９］ ７］ ７］及 单 一 药 物 和利福喷汀［ 、环丙沙星［ 、 乙 胺 丁 醇［ 如克 拉 霉 素、 米 诺 环 素、 多 四 环 素 或 复 方 磺 胺 甲 １ ０］ 唑［ 已经用于治疗海鱼分枝杆菌 （ 可引发游泳池或鱼 ５］ 缸 肉 芽 肿） 感 染 ， 但 仅 报 道 在 少 部 分 患 者 中 使 用［ 。 手术及足量的抗菌药联合治疗已经被用于瘰疬分枝杆菌 ［ ］ １ 。而 溃疡分枝杆菌 引起的布 鲁 里 溃 疡 感染的患 者 １ １ ２， １ ３］ （ ） ，由于 对 抗 分 枝 杆 菌 药 物 不 敏 感［ ， Ｂ ｕ ｒ ｕ ｌ ｉ ｕ ｌ ｃ ｅ ｒ 故常常需要手术来治疗。局部应用苯妥英治疗也有相关 １ ４］ 报 道 ，３ 例 布 鲁 里 溃 疡 患 者 被 治 愈 ［ 。嗜血分枝杆菌 感染经常发生在患有风湿性关节炎和近端下肢溃疡性结 节的患者身上，可使用利福平、环丙沙星及克拉霉素来 １ ５］ 治疗［ 。Ｈ Ｉ Ｖ 患者受隐藏分枝杆菌感染时，可联合使 用 利 福 平、 乙 胺 丁 醇 及 异 烟 肼， 能 够 减 轻 患 者 症 １ ６］ 状［ 。据报道，联合运用克拉 霉 素、乙 胺 丁 醇 及 环 丙 沙星已成功用来治疗受猿分枝杆菌感染的艾滋病患者。
产科疾病
见子宫内膜炎 （ 产 后 子 宫 内 膜 炎 的 预 防 及 治 疗） 章 节，见第１ ３ ５页，早产章节见第１ ４ ９页，孕妇尿道感染 章节见第１ ５ ７页，新生儿结膜炎章节见第１ ４ ３页，围产 期链球菌感染章节见第１ ４ ６页。
机会性分枝杆菌感染
分枝杆菌广泛存在于大自然中，许多微生物都会寄 生在人类，从而引起人类特异性疾病 （ 除麻风病及肺结 。一些非典型分枝 杆 菌、 非 结 核 分 枝 杆 菌、 类 结 节 核） 分 枝 杆 菌 或 ＭＯ 除结核性分枝杆菌） 则 Ｔ Ｔ 分枝杆 菌 （ 在大自然中分布很少。如果可能，它们会从环境中感染 到人类，从而在人类中蔓延。分枝杆菌引起的人类疾病 有局部皮肤及软组织损害、肺部感染、淋巴结炎，这些 散在的感染会在免疫缺陷的患者 （ 如 艾 滋 病） 中 迅 速 蔓 延，通常这些机会性细菌感染在艾滋病患者发病过程中 是最常见的。 预防接种后引起的局部损害也是很常见的，那是由 于慢生长周期的细菌种类诸如海鱼分枝杆菌 （ 可引发游 泳 池 或 鱼 缸 肉 芽 肿） 、溃疡 分 枝 杆 菌 （ 可以引发布鲁利 溃 疡） 与 快 速 生 长 周 期 的 细 菌 种 如 龟 分 枝 杆 菌 、 脓 肿 分 枝杆 菌 （ 龟分枝杆菌亚 群） 、 偶 然 分 枝 杆 菌 所 引 起。 溃 疡性病变主要由嗜血分枝杆菌感染引起，该病主要发生 在免疫受损的患者身上。 临床上很难与肺结核相鉴别的肺部疾病大多是由鸟 分枝杆菌 复 合 群 （ ＭＡ Ｃ； 犕 ． 犪 狏 犻 狌 犿 犻 狀 狋 狉 犪 犮 犲 犾 犾 狌 犾 犪 狉 犲犮 狅 犿 犾 犲 狓； ＭＡ Ｉ Ｃ） 及 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 引 起 ， 少 部 分 由 蛙 分 狆 枝杆 菌 引 起 ， 罕 见 的 由 龟 型 分 枝 杆 菌 、 亚 洲 分 枝 杆 菌 、 隐藏分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、马尔摩 分枝杆菌、瘰疠分枝杆菌、猿分枝杆菌及苏尔加分枝杆 菌引起。淋巴结炎是自限性疾病，特别好发于５岁以下 儿童，许多菌种可导致该疾病，但最常见的致病菌主要 有鸟分枝杆菌复合群、日内瓦分枝杆菌、马尔摩分枝杆 有 时 统 称 为 ＭＡ 。 菌及瘰疬分枝杆菌 （ Ｉ Ｓ复 合 体） 机会性分枝杆菌感染之所以能迅速播散是因为患者 体 内 细 胞 免 疫 能 力 低 下 。 大 多 数 病 例 都 是 由 ＭＡ Ｃ引 起，最近发现龟型分枝杆菌、隐藏分枝杆菌、脓肿分枝 杆菌、日内瓦分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、堪萨斯分枝杆 菌、马尔摩分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌及猿分枝杆菌也可 引起。 治疗的过程依赖于感染部位及感染的种类。化学药 物治疗的疗效难以确定，因为在体外试验所获得的致病 菌对药物敏感的结果在体内却不能证实。 Ｈ Ｉ Ｖ 阴性或者是 阳 性 的 患 者 都 会 被 机 会 性 分 枝 杆 菌 感 染 ， 在 处 理 机 会 性 分 枝 杆 菌 感 染 上 ，Ｂ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ｈＴ ｈ ｏ １］ 。不 过 应 当 注 意，这 些 ｒ ａ ｃ ｉ ｃＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ已 经 出 版 了 指 南 ［ 处理指南基本上不是来源于对照临床试验研究，因为国 内外只有极少部 分 被 报 道，另 外，正 在 接 受 抗 Ｈ Ｉ Ｖ病 毒治疗的患者应当注意药物之间存在的相互作用。 鸟分枝杆菌复合体 （ ＭＡ Ｃ） 对于 Ｈ 鸟分枝杆菌复合群 Ｉ Ｖ 阴性的肺 部 感 染 （ 感 染） 的 患 者 ， 在 治 疗 上 应 当 使 用 利 福 平 及 乙 胺 丁 醇 ２ ４个月，必要 时 可 给 予 异 烟 肼。在 肺 外 疾 病 中，采 取手术的方法来切除感染的淋巴结已经被认可，如果 疾病复发或切除不完全或不能切除，可用利福平、乙 胺丁醇及克拉霉素进行治疗，疗程至少要２年，发生 １］ 。 于淋巴结以外的部位感染疗程需１ ８～２ ４个月［ １］ 根据 Ｂ ，对于 Ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ｈＴ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｉ ｃＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ Ｉ Ｖ ｙ指 南 ［ 阳性的肺部受感染 （ 被 鸟 分 枝 杆 菌 复 合 群 感 染） 的 患 者应该联合使用利福平或利福喷汀、乙胺丁醇及克拉 霉素或阿奇霉素。如果患者不能耐受这些药物或治疗 无反应，则可加用喹诺酮类药物如环丙沙星，甚至阿 米卡星等药物。一般观点认为治疗是终生的 （ 美国则 认为在一些选择性患者中可停用，见化学预防治疗章 ［ １］ 。由美国 Ｃ 节） Ｄ Ｃ、 国 家 健 康 研 究 所 Ｈ Ｉ ＶＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ和 Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓＤ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｆ Ａｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｙｏ ［ ， ］ ２ ３ 共同制定的指南与英国的指南 相一致，克林霉素 阿 奇 霉 素 是 替 代 药） 可 给 予 乙 胺 是治 疗 首 选 药 物 ，（ 丁醇同用，在进行性免疫抑制患者中，利福布汀可作 为第三种药物加用。 预防性药物治疗 通 常 被 用 来 减 少 Ｈ Ｉ Ｖ 患者感染 播散性鸟分枝杆菌复合群的发生率，现在似乎只有感 染了疾病才会意识到预防的重要性。由美国公共卫生 服务 部 及 传 染 病 协 会 （ ／ Ｕ Ｓ Ｐ Ｈ Ｓ Ｉ Ｄ Ｓ Ａ） 的 联 合 指 ４］ 南［ 指出，当 Ｃ Ｄ ４＋ 细 胞 数 目 少 于 ５ ０ 个／ ｌ时 就 应 μ 该开始预防性治疗。