冠心病介入治疗的讲解
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TIMI 0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血 流
TIMI 1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床 充
盈不完全
TIMI 2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度 慢
血运重建
完全血运重建： 所有>2mm血管的所有>50%狭窄全部解除
不完全血运重建： >1.5mm血管存在>50%狭窄 仅扩张罪犯病变和血管 一处或多处病变不能扩张或失败 常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病 变者
支架植入并发症
急性亚急性血栓形成 出血和血管并发症 支架的近段或远段夹层 分支受压或闭塞 支架释放后无血流或血流缓慢 球囊破裂 感染 支架内再狭窄 晚期冠状动脉瘤形成 支架脱落
支架植入禁忌症
不锈钢过敏 出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者 血管径小（2.5mm） 远段血管 严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变 大量血栓存在 单纯冠脉痉挛 肌桥
放射同位素包被支架
解决医源性疾病支架内再狭窄 局限
新病变 边缘效应(糖果效应) 迟发性再狭窄 迟发性血栓形成
紫杉醇类药物包被支架
极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用
➢ TCT会议 ELUTE PacliaxelR包被V-Flex支架 再狭窄率 1/70 Pacliaxel包被NIR支架 0/30多例（半年）
病变危险度分级
中危险性
高危险性
管状病变（10-20mm） 弥漫性病变（>20mm)
偏心性病变
瘤样扩张
中度成角
重度成角
近段轻至中度弯曲 近端重度弯曲
管壁不光滑
完全闭塞< 3月
完全闭塞>3月，有桥状侧枝
开口病变 需要导丝保护 少量血栓
左主干病变 有不能保护的大分支 大量血栓或静脉桥退行性病变
心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI分级）
冠脉病变的形态学分类
（1988ACC/AHA）
病变特征
A
B
C
病变范围 局限性<10mm 管状，10-20mm 弥漫，>20mm
病变形态 是否容易接近
同心性 易
偏心性
——
近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲
是否成角 不成角（<45） 中度成角（45-90） 严重成角（>90）
病变外形
管壁光滑
管壁不规则
冠心病介入治疗的策略
冠状动脉介入治疗（PCI） 的基本知识
PCI成功定义
血管造影成功：
管腔明显扩大，残余狭窄<50%（理想<20%） TIMI 3级血流
操作成功：
造影成功，住院期间无并发症
临床成功：
近期：1，2基础上，心肌缺血缓解 远期：有益作用达6月以上 再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因
——
钙化程度
无或轻度
中重度
——
闭塞程度
Baidu Nhomakorabea
非完全闭塞
完全闭塞<3月
完全闭塞>3月
病变部位
非开口部
开口部
——
分支受累
无
支
需要导丝保护 有不能保护的大分
血栓形成
无
有
——
静脉旁路移植血管 —
—
脆性退行性病变
成功率
>85%
60---80%
<60%
危险性
低
中等
高
低危险性
孤立性短病变 对称性病变 非成角病变 近段无弯曲 管壁光滑 非完全闭塞 非开口病变 无分支受累 无血栓形成
严重左主干性CABG（A） 三支病变CABG，改善左室功能不全(EF<50%)（A） 两支病变，包括LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功能正 常未接受糖尿病治疗的病人（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但经心脏骤停或 持续室速复苏成功后行CABG（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实 有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或高危病 人行PTCA或CABG（C） 药物疗效差能承受血运重建术风险的病人行PTCA/CABG（B）
局限的静脉桥血管病变
SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件减 少，但再狭窄率并不减少。
支架植入适应症
完全闭塞性病变（SICCO）
植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事 件
主要不良心脏事件的独立预测因子
病变长度 前降支
再闭塞和再狭窄的影响因素：
球囊后夹层
支架后最小径
<2.54mm
支架血管段长>16mm
雷帕酶素（Rapamycin）包被支架
作用特点：
非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期) 高效（ug剂量） 长效（T1/2 60h） 脂溶性
• 临床试验 RAVEL: 120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件 生存97:73% SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存 91:81%
冠状动脉支架
支架-血运重建的主要手段
支架后造影效果 安全性 操作更容易，缩短时间 降低再狭窄率 复杂病变
支架植入适应症
PTCA发生急性或濒临闭塞
OPUS研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比后 者 6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加
3mm以上冠脉血管病变再狭窄低
STRESS和BENESTENT：（局限病变） 降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建 该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支 架植入 <2.6和>3.4mm血管支架植入与单纯PTCA未受益
分叉部病变
在主要血管植入支架 分支血管大或分支明显夹层影响血流并出现胸痛才 在分支植入支架
直接支架植入
年龄<70岁,新近发生的心绞痛或ACS
病变特点: A或B型,长度<15mm,直径 >3mm, 不成角,无大分支,无严重弯曲
靶血管血流好(TIMI3级)
预扩张后支架植入
慢性心绞痛病史6月以上，年龄>75岁 靶血管或靶病变严重钙化 病变处成角.>45 分叉病变，累及大分支 小血管长病变 复杂的C型病变 支架内再狭窄 靶血管血流TIMI 0/1 初学者和经验不足者
慢性稳定性心绞痛治疗选择
目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解 左主干：CABG可延长寿命 轻微、单支、左室功能正常： 药物 PCI CABG
选择
临床反应 能否预防心梗和死亡
危险分层
影响死亡和梗死的决定因素：
左室功能 病变血管支数和累及心肌面积 新近冠脉斑块破裂 一般健康和伴随疾病（危险因素）
稳定性心绞痛PCI或CABG的I类指征
最终扩张支架的球囊/血管径比<1.0
支架植入适应症
急性心肌梗塞(PAMI研究) 9个中心312例 血管直径>3mm和<4mm 成功率98% 住院死亡,再梗塞,缺血复发低 6个月再狭窄15.3%
植入支架也可受益者
PTCA术后再狭窄病变：
但逊于原发性支架植入
开口和左主干病变
重新评价无保护左主干病变禁忌 慎重选择心功能正常的左主干开口部和体部的病变
TIMI 1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床 充
盈不完全
TIMI 2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度 慢
血运重建
完全血运重建： 所有>2mm血管的所有>50%狭窄全部解除
不完全血运重建： >1.5mm血管存在>50%狭窄 仅扩张罪犯病变和血管 一处或多处病变不能扩张或失败 常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病 变者
支架植入并发症
急性亚急性血栓形成 出血和血管并发症 支架的近段或远段夹层 分支受压或闭塞 支架释放后无血流或血流缓慢 球囊破裂 感染 支架内再狭窄 晚期冠状动脉瘤形成 支架脱落
支架植入禁忌症
不锈钢过敏 出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者 血管径小（2.5mm） 远段血管 严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变 大量血栓存在 单纯冠脉痉挛 肌桥
放射同位素包被支架
解决医源性疾病支架内再狭窄 局限
新病变 边缘效应(糖果效应) 迟发性再狭窄 迟发性血栓形成
紫杉醇类药物包被支架
极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用
➢ TCT会议 ELUTE PacliaxelR包被V-Flex支架 再狭窄率 1/70 Pacliaxel包被NIR支架 0/30多例（半年）
病变危险度分级
中危险性
高危险性
管状病变（10-20mm） 弥漫性病变（>20mm)
偏心性病变
瘤样扩张
中度成角
重度成角
近段轻至中度弯曲 近端重度弯曲
管壁不光滑
完全闭塞< 3月
完全闭塞>3月，有桥状侧枝
开口病变 需要导丝保护 少量血栓
左主干病变 有不能保护的大分支 大量血栓或静脉桥退行性病变
心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI分级）
冠脉病变的形态学分类
（1988ACC/AHA）
病变特征
A
B
C
病变范围 局限性<10mm 管状，10-20mm 弥漫，>20mm
病变形态 是否容易接近
同心性 易
偏心性
——
近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲
是否成角 不成角（<45） 中度成角（45-90） 严重成角（>90）
病变外形
管壁光滑
管壁不规则
冠心病介入治疗的策略
冠状动脉介入治疗（PCI） 的基本知识
PCI成功定义
血管造影成功：
管腔明显扩大，残余狭窄<50%（理想<20%） TIMI 3级血流
操作成功：
造影成功，住院期间无并发症
临床成功：
近期：1，2基础上，心肌缺血缓解 远期：有益作用达6月以上 再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因
——
钙化程度
无或轻度
中重度
——
闭塞程度
Baidu Nhomakorabea
非完全闭塞
完全闭塞<3月
完全闭塞>3月
病变部位
非开口部
开口部
——
分支受累
无
支
需要导丝保护 有不能保护的大分
血栓形成
无
有
——
静脉旁路移植血管 —
—
脆性退行性病变
成功率
>85%
60---80%
<60%
危险性
低
中等
高
低危险性
孤立性短病变 对称性病变 非成角病变 近段无弯曲 管壁光滑 非完全闭塞 非开口病变 无分支受累 无血栓形成
严重左主干性CABG（A） 三支病变CABG，改善左室功能不全(EF<50%)（A） 两支病变，包括LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功能正 常未接受糖尿病治疗的病人（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但经心脏骤停或 持续室速复苏成功后行CABG（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实 有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或高危病 人行PTCA或CABG（C） 药物疗效差能承受血运重建术风险的病人行PTCA/CABG（B）
局限的静脉桥血管病变
SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件减 少，但再狭窄率并不减少。
支架植入适应症
完全闭塞性病变（SICCO）
植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事 件
主要不良心脏事件的独立预测因子
病变长度 前降支
再闭塞和再狭窄的影响因素：
球囊后夹层
支架后最小径
<2.54mm
支架血管段长>16mm
雷帕酶素（Rapamycin）包被支架
作用特点：
非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期) 高效（ug剂量） 长效（T1/2 60h） 脂溶性
• 临床试验 RAVEL: 120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件 生存97:73% SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存 91:81%
冠状动脉支架
支架-血运重建的主要手段
支架后造影效果 安全性 操作更容易，缩短时间 降低再狭窄率 复杂病变
支架植入适应症
PTCA发生急性或濒临闭塞
OPUS研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比后 者 6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加
3mm以上冠脉血管病变再狭窄低
STRESS和BENESTENT：（局限病变） 降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建 该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支 架植入 <2.6和>3.4mm血管支架植入与单纯PTCA未受益
分叉部病变
在主要血管植入支架 分支血管大或分支明显夹层影响血流并出现胸痛才 在分支植入支架
直接支架植入
年龄<70岁,新近发生的心绞痛或ACS
病变特点: A或B型,长度<15mm,直径 >3mm, 不成角,无大分支,无严重弯曲
靶血管血流好(TIMI3级)
预扩张后支架植入
慢性心绞痛病史6月以上，年龄>75岁 靶血管或靶病变严重钙化 病变处成角.>45 分叉病变，累及大分支 小血管长病变 复杂的C型病变 支架内再狭窄 靶血管血流TIMI 0/1 初学者和经验不足者
慢性稳定性心绞痛治疗选择
目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解 左主干：CABG可延长寿命 轻微、单支、左室功能正常： 药物 PCI CABG
选择
临床反应 能否预防心梗和死亡
危险分层
影响死亡和梗死的决定因素：
左室功能 病变血管支数和累及心肌面积 新近冠脉斑块破裂 一般健康和伴随疾病（危险因素）
稳定性心绞痛PCI或CABG的I类指征
最终扩张支架的球囊/血管径比<1.0
支架植入适应症
急性心肌梗塞(PAMI研究) 9个中心312例 血管直径>3mm和<4mm 成功率98% 住院死亡,再梗塞,缺血复发低 6个月再狭窄15.3%
植入支架也可受益者
PTCA术后再狭窄病变：
但逊于原发性支架植入
开口和左主干病变
重新评价无保护左主干病变禁忌 慎重选择心功能正常的左主干开口部和体部的病变