关节痛的诊断与鉴别诊断

3.感染后反应性关节炎
• 微生物感染期间或感染后1~6周内发生的关节炎； 或存在有原发病及其既往史。 • 以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染引起本 病者为多。 • 关节疼痛或/和肿胀的病程多在1~6周，通常≯3个 月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋关节发病 者最多， • 多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧，休息 后减轻。部分患者关节肿胀，活动受限。 • 病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时减轻或 消失，不遗留关节变形。X线检查可有关节及其周 围软组织肿胀，无骨质破坏。
2.
维生素C缺乏症
• 出生3个月后未添加含有维生素C的食物而致 发病。 • 表现为精神不振、烦哭、食欲减退、常伴有 发热。 • 全身任何部位可见不同程度出血。最常见为 长骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和胫骨近 端。皮肤瘀斑和瘀点多发生在骨骼病变附近， 如膝部和踝部。亦可出现全身粘膜出血，常 见为牙龈出血。下肢疼痛最为常见，且有明 显压痛。患儿双腿外展，下肢呈屈曲状如蛙 状，不愿移动，呈假性瘫痪。
（四）其它系统疾病所致的关节病
1.wenku.baidu.com少年克隆氏病
• 本病临床表现为消瘦、腹泻和腹痛三 大主要症状。 • 在肠道症状出现前数月至数年可反复 出现不明原因的发热、口腔溃疡、结 节性红斑或关节炎。 • 关节炎好发于膝、踝关节，其次见于 肘、腕、指关节，呈非对称性关节肿 胀和疼痛，持续1~2个月能自行缓解。 • X线检查关节正常。
（1）骨关节结核
• 晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关节周围 肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折。 • 冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起截瘫的 危险。 • 患者结核菌素试验呈强阳性反应。 • 关节滑液中可找到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理切片及 细菌培养可帮助诊断。 • X线照片多在病程3月-1年以后出现改变。初期为骨质疏 松，关节影象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空 洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。
（六）原因不明的骨关节病
生长性疼痛
• 在生长发育期可出现生长性疼痛。 • 临床表现为下肢较剧烈疼痛，常于前半夜发 作，但很少同时双腿疼痛，局部无红，肿， 热改变。 • X线检查无特殊发现，随年龄增长症状消失。
（二）感染性骨关节炎
1. 骨髓炎
• 多数并发于败血症或软组织化脓感染，部分由 开放性骨折或局部感染引起，病变好发于长骨。 • 急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限、周围 软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。血培养 可阳性。在病程10天左右X片出现骨质破坏征 象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应等征象。 • 慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及残留死 骨，死骨的刺激致窦道长期流出脓液，X片可 见骨破坏与增生并存。
• • • •
有链球菌感染的证据 关节损害常累及膝、肩、肘、腕等大关节 游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎缩 关节症状持续短，关节炎很少复发，治愈 后不留关节后遗症 • 活动期血沉、CRP、ASO增高
鉴 别 诊 断
4. 瑞特氏综合征
• 常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体 感染 后。 • 多见于8岁以上男性患儿。 • 主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎、此外还 可有发热、皮疹和胃肠炎。 • 关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶髂关节炎、 跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。 • HLA－B27多阳性。 • 大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎 。
关节痛的诊断
引起关节疼痛的疾病
感染性 免疫性 代谢性 内分泌性 传染性 退化性 地理环境因素
关节炎症的依据：
关节肿胀或积液 关节活动受限 关节活动时疼痛 关节局部触痛 关节局部发热
诊
(一)病史
断
1. 现病史 • 发病情况 • 关节疼痛部位 • 疼痛的性质、范围和程度 • 有无其他系统的症状 2.过去史 3.家族史
5.病毒性关节炎
• 由病毒引起的关节炎病程短暂，预后良好。 • 较常见为风疹病毒引起的关节炎。 • 临床表现为于出疹前或退疹后出现对称性， 多发性关节炎，大小关节均可受累。 • 关节炎症状一般持续数日至1周，但关节疼 痛可持续一年以上。 • 恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊断
6.莱姆关节炎
• 由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体病。 • 疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一般发 生在蜱叮咬后3~32天， • 初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中央苍 白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色红斑、 硬结、水疱或坏死。可发生在任何部位，躯 体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。 • 患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和头痛， 并可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕吐及 咽痛。
各种关节炎的关节液检验结果
外 观 粘蛋白凝块 白细胞(/L) 中性粒细胞(%) 糖(mg/L) 蛋白(mg/L) 其 它
正常
创伤性 关节炎
草黄清亮
血性
坚实
坚实
<0.2
<1.0
<20
<25
900
900
17
40 有皱缩 红细胞
风湿热 黄色稍混
系统性 黄色稍混 红斑狼疮
易碎
坚实
10.0
3.0
50
10
900
6.莱姆关节炎
• 皮疹持续数日至数周，平均约3周。然后发 生关节炎， • 典型表现为大关节，大多涉及膝关节，其他 如肩、肘、腕、髋、踝及四肢小关节也可受 累，但以膝部反复发作性单关节炎居多。 • 症状持续数周，数月，甚至数年。10%患者 因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起 软骨和骨的糜烂。 • 血清抗 burgdorfer 疏螺旋体抗体滴度升高 对诊断有帮助。
（三）代谢性及遗传性骨关节病 1.痛风
• 起病急， 表现为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，局 部敏感、常于夜间和凌晨突然发作，持续3~7天至1~2 个月左右自然缓解或消退，常伴 有全身发热。 • 关节发作间歇期关节正常。随着疾病进展，急性发作逐 渐频繁，发作间期缩短，受累关节增多。常于耳轮、 指及趾关节，膝，肘关节或关节附近的滑囊、腱鞘处 形成痛风石。破溃后流出白色尿酸盐接结晶。 • 受累关节持续疼痛和压痛，甚至糜烂，最终形成关节畸 形而致活动受限。 • 患者血尿酸增高，关节滑液及关节镜检查均可找到尿酸 盐结晶而明确诊断。
鉴 别 诊 断
2. 幼年强直性脊柱炎
诊断依据为： 由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下 列条件中2~3项： • 有腰背疼痛病史或既往史； • 外周关节炎，尤其是下肢关节炎； • 足跟疼痛或肌腱端炎症； • HLA-B27阳性； • 脊柱关节病的家族史。
鉴 别 诊 断
3. 风湿热
• 多见于4岁以上小儿
（2）结核过敏性关节炎
• 由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态。 • 原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴结核、肠 结核、肾结核等。 • 临床表现除结核中毒症状及原发结核病症状外， 关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、疼痛及局 部发热。关节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节 性红斑。 • 结核菌素试验阳性， • 关节X线检查正常， • 抗痨治疗有效，无关节后遗症。
2. 血友病性关节病
• 关节出血是血友病常见的症状。易发生于膝关 节，其次见于踝、肘、 腕或髋关节。常于轻 微外伤后突然出现关节肿胀，剧痛，活动受限。 反复发作后形成骨性肿胀，活动障碍，常有关 节挛缩畸形。 • X线检查：早期仅见关节腔增宽，以后出现关 节骨质疏松，关节面扁平硬化，关节边缘有新 骨增生，关节腔狭窄或消失。四肢长骨和骨盆 可出现多房性不规则囊性溶骨区。
鉴 别 诊 断
7. 过敏性紫癜
• 临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹,还 可出现腹痛、血便和肾炎的表现。 • 关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕，指肘 等多个关节受累，可同时伴有血管神经性 水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。
鉴 别 诊 断
8. 白塞氏病
• 反复发作性口腔溃疡。 • 皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样皮疹及针刺处 红色丘疹或脓疮。 • 生殖器部位溃疡。 • 眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡，还可 出现巩膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、视神 经萎缩、继发性白内障。 • 严重者可出现神经系统症状如多神经炎。 • 关节炎是以膝关节等四肢大关节的关节肿或关节痛 多见，亦可见强直性脊柱炎表现。
4.结核感染
(1）骨关节结核
• 起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症状 （低热、乏力、盗汗、食欲减退、心悸等）。 • 约50%患者并存有其它结核病灶，其中以肺结核多见。 • 约1.8%的儿童期结核患者发生骨关节结核，多属单关 节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及关节，如髋 关节、膝关节、短骨及长骨干。 • 早期骨关节疼痛轻，无明显肿胀，活动受限，晚间因 肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿突然痛醒哭 叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行。
2.化脓性关节炎
• 关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝、肩、 踝，但任何关节都可受累发病。关节红肿热痛明 显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能明显障 碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动感。 • 关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明显升 高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减低， 约50%病例关节滑液涂片查到细菌，约85%细菌培 养阳性。 • X线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀，以 后可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期出现 关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端有广 泛骨髓炎改变及关节病理性脱位。
3. 白血病性骨关节病
• 骨关节损害见于四肢骨，关节以及胸骨。 表现为游走性关节肿胀，疼痛，发热，长 骨呈弥漫性锥刺样疼痛。 • X线检查可见长骨骨膜增生，骨质溶解，关 节周围骨质疏松。 • 骨髓穿刺可以确诊。
（五） 骨关节肿瘤
• 儿童期骨关节肿瘤并不少见。常为 单发性，受累局部出现不同程度的 疼痛肿胀，活动受限。 • 确诊有赖于X线检查及活体组织检查。
37
可查见 LE细胞
类风湿 关节炎
柠檬色
易碎
5.0-25.0
50-70
0-880
47
关节结核 黄色混浊 易碎
25.0-100.0
66
270
40-60
培养阳性
化脓性 关节炎
脓性
易碎
80.0-200.0
90
200
40-70 培养阳性 革兰氏染色(+)
鉴 别 诊 断
（一）小儿结缔组织病
1. 幼年类风湿关节炎
鉴 别 诊 断
5.系统性红斑狼疮
• 多见于8岁以上女孩。 • 全身多系统损害。 • 关节损害为多发性、对称性，表现为关节 肿胀或仅有关节痛。 • ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体阳性
鉴 别 诊 断
6. 混合性结缔组织病
• 同时具有SLE、PSS、PM或DM相混合的临床表现。 • 可出现多发性浆膜炎、面部狼疮样皮疹、四肢无 力等。 • 以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三大症状 多见，不遗留关节后遗症。 • 血清中高滴度ANA、抗ENA抗体和抗RNP抗体，而 抗Sm抗体阴性。
诊断标准
• 发病年龄在16岁以下 • 一个或几个关节炎症 • 病程在6周以上 • 根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型 多关节型 受累关节 ≧ 5, RF 阳性组、 RF 阴性组 少关节型 受累关节 ≦ 4 弛张高热、随体温升降而时现时隐的皮疹、 关节炎、肝脾及淋巴结肿大 • 除外其他原因引起的关节炎 全身型
2.维生素C缺乏症
• 体格检查可见尖锐凸起的肋串珠、胫前肿胀。 • X线检查示骨质疏松、干骺端临时钙化带致 密增厚，其下方干骺侧有一密度减低区，形 成“坏血病线”，干骺端两侧线与临时钙化 带 相连处出现细小骨刺。骨膜下血肿可局限于 骨的一端或整个骨干，后期出现钙化。严重 者出现干骺端骨折。 • 用维生素C治疗有特效，能协助诊断。
诊
(二)体格检查
断
1.全身检查 2.局部检查
诊
（三）实验室检查
断
1. 血常规 2. 血沉 3. 血清学检查 ASO、类风湿因子、ANA、钙、 磷、 碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白 4. 关节液检查 常规、培养
诊
5.影象学检查
断
关节正侧位照片、骨关节CT
6.其他检查
骨关节活体组织检查、同位素扫描、关节 镜检查、骨髓穿刺 血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、EB 病毒衣壳抗体、支原体抗体