科学安全有效输血(1)

卫生部血管处衣梅处长讲话
• 号召全部社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来 源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免
• 1997年红细胞用量---800吨 • 2008年红细胞用量---3100吨 • 1997年血浆产量---5600吨 • 2006年血浆产量---2600吨
卫生部血管处衣梅处长讲话
血小板的输注指征
• Plt<50×109/L的术中、术后的预防性输注 • Plt<100×109/L，有自发性出血或伤口渗血 • 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），
创面出现不可控渗血
血小板的输注指征
• Plt ＞50×109/L • Plt 10~50×109/L • Plt <10×109/L
大出血的抢救
• 大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正 • 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 • 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板
计数50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能
大出血的抢救
• 控制出血才是决定患者存活的重要因素 • 计算大出血的指标 • 大出血病人的黄金抢救时间
给 • 医院和血站要管理好本辖区的临床用血 • 医疗业务和设施增加时，要论证血源 • 强调输血管理委员会的重要性 • 理顺医院和血站的关系
卫生部血管处衣梅处长讲话
• 要规定卫生行政部门的职责 • 规范医疗机构的职责：输血管理委员会职责、输血科和血库的管理（基本管
理、质量规范、SOP）、临床医生用血的管理
大出血的抢救原理
• 先止血，后输血 • 先补救，后输血 • 先输血浆，后输血 • 适时补充血小板 • 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀
大量输血方案
• 是一个预先制定好的血液成分投递方案 • 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分
输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期 预防凝血功能障碍
• 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查
大量输血方案
： 德克萨斯大学西南医学中心MTP
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次
RCC FFP PC CRYO
发达国家的用血情况
• 每例手术平均用血87ml • 红细胞输注指征：Hb<60g/L • 代血浆的广泛应用 • 所有临床用血浆必须病毒灭活 • 回收式自身输血已经成为常规
输血基本指针
红细胞的输注指征
• 外伤、宫外孕等急性失血，Hb<70g/L • 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb70~80g/L • 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L或Hct ≯0.30
大量输血的凝血障碍
• 手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 • 酸中毒降低血浆凝血系统的活性 • 低体温时血小板功能降低，当患者体温为32℃时，血小板可黏附血管壁，但
不能被活化 • 人工胶体液如羟乙基淀粉（HES）影响VWF和FⅧ功能
大量输血的凝血病理
• 输血量>2500ml即有出血倾向 • 输血量>5000ml 1/3的患者出血 • 输血量达到7000ml必然发生出血
大量输血的定义
• 24小时内输血量≥循环血容量 • 3小时内输血量>1/2循环血容量 • 输入的浓缩红细胞>20U • 出血速度>150ml/min
大量输血
• 大量输血的患者用掉了所有血源的50% • 大量输血的患者死亡率也是50% • RBC输注>20U后死亡风险大增 • 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温
科学安全有效输血
怀化市第一人民医院 大内科主任、血液科学术带头人
郑国华
2008年10月19日朱庆生副部长在 全国《血站站长研修班》开幕式上 讲话
• 我国的血站硬件不比发达国家差 • 差的地方：管理、人员素质、科研 • 薄弱环节：临床输血、血液制品 • 临床用血：首先是安全性 • 输血科要指导临床用血
大量输血方案
• 获得控制出血的早期输血需求 • 预计进一步输血需求 • 实验室支持
大量输血方案
• 斯坦福大学医学中心大量紧急输血程序（MTP:）6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、 1U单采血小板组成一个组分（6：4：1），同时抽血测基本的凝血参数。启动 MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份 MTP
• 2009年红细胞和血浆总欠量1500吨 • 2007年全国三级医院床位增长20万张 • 国家对县级医院的投入加大 • 床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大 • 这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决
卫生部血管处衣梅处长讲话
• 要将血液用到关键的地方 • 不断要对受血者负责，还要对献血者负责。所有突发事件都会影响到血液供
无需输注 酌情输注
立即输注
冷沉淀的输注指征
• 甲型血友病患者有外伤或活动性出血 • 纤维蛋白原缺乏症（<1g/L） • DIC低凝期 • VitK依赖性凝血因子缺乏 • 严重感染患者，特别是感染导致的DIC
输血指征
• 一切以病人疗效来评价 • Hb、Hct是输血的眼睛 • 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 • 凝血机制的动态测定 • 患者的心肺储备功能
红细胞的输注指征
• 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧 症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持 Hb70~100g/L
“少量血”的判断标准
• 没有明确指征行红细胞输注 • 输注剂量≤3U
“搭配血”的判断标准
• 凝血功能正常的患者 • 红细胞输注< 6 U • 红细胞输注和血浆输注反复轮替
无效输注红细胞的判断标准
• 患者输注红细胞后，Hb升高不理想 • Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低 • 无持续失血 • 未见隐形失血 • 无溶血性输血反应来自新鲜冰冻血浆的输注指征
• 先天性或获得性凝血功能障碍 • PT及APTT>正常对照值的1.5倍 • 急性大失血 • 创面弥漫性渗血 • 紧急对抗华法令的抗凝血作用 • 补充抗凝血酶Ⅲ • 有明确指征行血浆置换和人工肝技术