肝脏血流阻断技术的合理选择

肝脏血流阻断技术的合理选择
本文原载于《国际外科学杂志》2015年第4期
肝切除术是肝脏肿瘤的首选治疗手段，控制出血是降低肝切除术病死率和术后并发症的关键环节。

肝脏血流阻断技术较多，在肝切除术中合理地选用这些血流控制技术，以达到控制和减少出血，同时减少其潜在的副损伤的目的。

本文结合我们自己的体会，浅谈肝血流阻断技术在临床应用中的选择问题。

1入肝血流阻断法
1．1 Pringle法
Pringle法是目前运用最为普遍的肝血流阻断技术，操作简单，阻断效果切实可靠。

为减轻肝脏缺血再灌注损伤及肠管淤血，应尽量控制单次阻断时间，特别是合并严重肝硬化、脂肪肝等病变的患者。

目前普遍认为Pringle法安全时限是15—20 min，开放 5 min，必要时如此反复进行。

间断Pringle法所致的肠管淤血多较为轻微，很少引起肠道屏障功能减退、肠道菌群移位等并发症。

现已证明，在活体肝移植中供肝切取时，使用Pringle法也是安全而有效的嵋J。

肝缺血预处理(预先阻断5 min使肝脏适应，复流5 min后再按前面所述方法间断阻断肝脏血流) 对肝脏的缺血再灌注损伤也具有保护作用。

临床上一般使用Fogarty阻断钳或专用血管阻断带实施阻断，尼龙尿管也是经济实用的材料。

当肝十二指肠韧带中有肿大淋巴结时会将淋巴结压碎，导致阻断不完全，因此建议先行淋巴结清扫或者避开淋巴结。

存在明显的门脉高压时需要妥善处理小网膜处的血管。

1．2半肝血流阻断
1．2．1半肝入肝血流阻断法
Takayama等率先报道半肝人肝血流阻断法，即于第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉，分别予以选择性阻断，左右半肝界面上可出现明显的分界线。

非阻断区域的肝脏没有缺血之忧，可维持正常功能，肠管淤血也得以减轻，因此半肝人肝血流阻断的安全时限显著高于 Pringle法。

甚至有学者报道单次阻断时间超过 90 min也是安全的。

Takayama。

采用阻断30 min、复流5 min的方式循环阻断用于手术时间长的患者。

1．2．2半肝Pringle法
Horgan和Leen_报道半肝 Pringle法(half-Pringle)，即将肝动脉、肝静脉、胆管及包绕的Glission鞘视为一整体，在Glission鞘外分离肝蒂分叉部，阻断病侧半肝血流。

与Makuuchi的半肝入肝血流阻断法相比较，其不解剖第一肝门，缩短了手术时间，减小了术中血管或胆管损伤概率。

半肝血流阻断仍存在着明显的缺点：在断肝时，未阻断的半肝断面会持续出血，加之可能存在的左右肝交通支，有时肝断面出血可能非常严重，其阻断效果不如Pringle法。

对于肝中央区域切除，建议采用左、右半肝血流分别阻断的方法，以减少断面的出血量。

再者，当肝上／下下腔静脉和肝静脉未阻断时，血流逆流灌注肝脏，肝血管床内约有10％的血流量。

为减少这部分出血，可加深麻醉，降低潮气量，使中心静脉压降至5 cmH20(1 cmH：0=0．098 kPa)以下；或者间断阻断同侧肝静脉。

1．3肝段血流阻断
解剖性肝段切除术适用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既满足了根治的目的，又规避了术后肝功能衰竭的风险。

针对此类手术，可以选择肝段血流阻断。

肝段血流阻断有两种方式进行操作：
1．3．1超声引导下经肝段门静脉阻断
该方法是在术中超声引导下将气囊导管插入需切除肝断门静脉分支，充盈球囊阻断血流。

同时还可注入染料，肝实质被染色，作为肝离断的标志，从而实施精确的切除手术。

它可最大限度地降低病变肝
脏的缺血再灌注损伤，保留肝功能，减少门静脉转移的机会。

但本技术需要相应的超声技术及穿刺技术，限制了其在临床上的推广。

1．3．2经肝门门静脉左支／右支阻断
该法是半肝Pringle法的延伸应用。

沿门静脉矢状部的左侧暴露出左外叶的Glisson鞘，沿右侧暴露左内叶的Glisson 鞘予以阻断，即可以分别阻断肝左外叶及肝左内叶血流。

右肝血管、胆管的三级分支多在肝实质内，不易经肝门分离予以阻断；而二级分支多可以经肝门分离后阻断。

以右前叶为例，常需先行胆囊切除，将胆囊板的结缔组织切除，显露条索状的Glisson鞘，注意肝侧完全不留任何纤维成分，分离中遇到阻力应重新进行分离，避免进入鞘内损伤血管及胆管。

右后叶支的一并处理可用“减法”的技巧予以阻断：先从右前叶支右缘的空隙将右肝Glisson鞘一级分支阻断带的左端牵出即可。

需注意的是，门静脉后壁存在数支细小的分支进入右后叶下段或右尾叶，必要时先行分离结扎，否则在完成Glisson鞘一并阻断操作时可发生撕裂而出血。

1．4选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断
选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断(Selec—tire hemihepatic vascular exclusion，SAVE)，其操作要点为：保留健侧肝动脉，其余肝蒂用阻断带一次阻断。

与Pringle法比较，该方法对肝脏缺血再灌注损伤更轻；与半肝血流阻断法比较，该方法操作更为简单，且健侧门静脉阻断后可以调节性地扩张肝动脉，增加血流量。

实行间断阻断的方式并不会导致严重的肠道淤血发生。

2全肝血流阻断法
全肝血流阻断法(Total hepatic vascular exclu— sion，THVE)是在实施肝门阻断的基础上，同时阻断肝静脉根部或者肝上／下下腔静脉。

与间断Pringle 法比较，该方法可获得更久的血流阻断时间，但对
全身循环的影响更大，手术时间超过20 min的患者多需要生物泵静脉转流，导管肝素化所致的凝血功能变化也更为突出研究认为在无肝硬化背景肝切除术患者中，THVE并不比间断Pringle法有优势。

右侧肾上腺静脉，右膈下管可与肝内管交通，故THVE后仍可有血流进入肝脏，使肝脏淤血，从而发生肝断面出血。

基于上述原因，THVE 仅用于需切除重建肝静脉根部或者下腔静脉的患者。

在实行THVE时有学者提出肝脏的低温灌注，使肝脏处于无血及低温状态，降低代谢，延长阻断时间，减轻肝脏缺血再灌注损伤。

但该法需相应设备，冷却及复温操作均易延长手术时间，低温还可使肝素作用时间延长，这些负面影响使其很少被应用。

3绕肝提拉法肝血流阻断
该法首次由Belghiti等应用于右半肝切除术。

其核心即建立肝后下腔静脉隧道，于此通路引入弹力提拉带，收紧提拉带以达到隔离左肝的交通血流，结合半肝血流阻断术，减少肝断面出血。

另一方面还可以指导半肝切除断面方向，避免下腔静脉损伤。

特别适用于肝右叶巨大肿瘤，特别是膈肌受侵犯，不能预先游离右肝，需进行前入路右半肝切除术的患者9m!。

国内学者将Be|ghiti技术改进为使用两条提拉带进行悬吊，于提拉带间进行切肝，值得推荐。

在建立肝后隧道时，强行分离有损伤肝短静脉、肝静脉及肝后下腔静脉的风险。

陀。

，应尽量显露肝上静脉陷窝及肝下下腔静脉，缩短盲探的距离；切断结扎紧绷的肝短静脉，并紧贴肝实质轻柔分离。

肿瘤推挤或侵犯肝后下腔静脉、既往手术后肝后下腔静脉与肝脏存在粘连者应视为禁忌证。

4选择的个体化原则
总之，选择何种肝脏血流阻断方式，应结合患者术前影像学资料、肝储备功能、术中探查肝硬化程度、病灶位置、大小、毗邻关系以及手术医师习惯等情况综合考虑而定。

如为无肝硬化或轻度肝硬化，切
除范围小的患者，笔者一般选用常温下的间断Pringle法；如为合并严重肝硬化，切除范围达肝叶，手术时间长的患者，选择经肝门门静脉左支／右支阻断法，以便保护残余肝脏功能；如为切除范围达半肝的患者，常常选用半肝血流阻断法；如为肝三叶切除或者肝中央区域切除的患者，建议采用左、右半肝血流分别阻断的方法；如为肿瘤邻近第二、三肝门时，选用全肝血流阻断，如术中发生肝短静脉、肝静脉根部或者下腔静脉侵犯或损伤时即刻阻断肝上／肝下下腔静脉；如为肝右叶巨大肿瘤，特别是肿瘤侵犯膈肌需要前人路手术时，可选用绕肝提拉法。

参考文献（略）。