人工关节假体周围感染 SEIMC 指南解读

人工关节假体周围感染 SEIMC 指南解读

预计未来几年内人工关节假体周围感染（PJI）的发生率会明显增加。PJI 对患者来说是灾难性的，临床处理也非常费劲，但一直缺乏系统性的、手把手教的诊治指南。近日，基于西班牙感染性疾病研究网络（Spanish Network for the Study of Infectious Disease，REIPI）与西班牙运动系统感染病理组（Spanish Group of Septic Pathology of the Locomotive System，GEPSAL）中骨科专家的共同倡议，西班牙感染性疾病和临床微生物学协会（Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology，SEIMC）检索并复习了 1970 年以来公开发表的文献资料，发表了第一个专门针对 PJI 的临床指南。 PJI 的治疗目标 PJI 患者的治疗目标是清除感染、缓解疼痛并同时恢复关节功能。一般的感染，选择某一治疗策略的指标仅是能否彻底清除感染灶。而对 PJI 来说，在选择治疗策略时，必须将上述三个目标综合在一起进行考虑，因为实现其中一个目标（如清除感染）可能会干扰另一个目标（如获得满意的功能结果）的实现。这就增加了选择治疗方案的难度，并且由于目前何为「治疗成功」，学界尚无标准化的定义，因此从文献资料中，难以找到指导性的讯息。 PJI 的药物和手术治疗选择如上所述，为了达到三方平衡，针对 PJI 患者需要考虑到的主要药物和手术策略包括：●保留假体并清除感染，进行抗生素治疗（清创，抗生素治疗并保留假体——DAIR）

●移除假体并清除感染，进行抗生素治疗○更换假体（一期或二期置换）○不再植入假体（关节融合或切除成形）●保留假体，长期抗生素压制（SAT），不试图完全清除感染。第一部分保留假体清除感染（DAIR） DAIR 的适应症●可以考虑争取保留假体清除感染的最佳对象包括：○术后早期（最长至植入假体后 3 个月）或血源性感染，假体稳定，周围皮肤和软组织情况良好。○症状持续时间较短（小于 3 周）。○能够接受利福平（链球菌感染）或氟喹诺酮类药物（革兰阴性菌感染）治疗。●一些并不完全满足上述标准的患者也可采用这种方案，但应考虑到高失败风险。经验性和确定性抗生素治疗方案详见表 1 总体原则●首先明确 PJI 的病原菌有静息（被生物膜包裹）和浮游（处于对数生长期）两种状态。●手术清创后，应该立即给予针对浮游状态病原菌具有良好杀菌活力的抗生素，理想的抗生素包括 beta- 内酰胺类（青霉素、头孢类）、脂肽（达托霉素）和糖肽（万古霉素、替考拉宁）类。

●初始抗生素治疗必须经静脉给药，至少维持 7 天后再转换为主要针对静息状态病原菌的抗生素。操作要点●必须切开关节囊，关节镜仅适用于少数特定病例。●手术清创必须充分、理想和彻底。○可能的情况下，可移除的假体组件（如聚乙烯衬垫、股骨头）均应被更

换。○建议用低压冲洗器系统以大量（大于 9L）不添加任何药剂的生理盐水冲洗。葡萄球菌感染●初始治疗（针对浮游状态细

菌）○甲氧西林敏感株：邻氯青霉素（或头孢唑啉），或邻氯青霉素 + 达托霉素。○甲氧西林耐药株：达托霉素 + 邻氯青霉素，或达托霉素 + 磷霉素，或万古霉素。●后续治疗（针对生物膜包裹的细菌）○治疗选择：利福平 + 左氧氟沙星。○如果不能使用氟喹诺酮类药物：利福平联合复方磺胺甲基异恶唑，利奈唑胺，氯林可霉素，夫西地酸，或达托霉素。○如果不能使用利福平：联合应用达托霉素和磷霉素，邻氯青霉素，利奈唑胺，复方磺胺甲基异恶唑，或左氧氟沙

星；或联合应用两种口服抗生素或单独使用左氧氟沙星，或莫西沙星，复方磺胺甲基异恶唑，或利奈唑胺。链球菌感染●初始治疗（浮游细菌阶段）：青霉素或头孢曲松。●后续治疗（针对生物膜包裹的细菌）：青霉素或头孢曲松，其次可单独使用阿莫西林，也可与利福平联合使用；此外，也可选用左氧氟沙星联用或不联用利福平，在对氟喹诺酮类过敏的情况下，也要单独使用氯林可霉素或利奈唑胺。粪肠球菌感染●治疗可选用氨苄青霉素，其次是口服阿莫西林。●可联合使用头孢曲松或利福平。●替考拉宁或利奈唑胺也可能有效。革兰氏阴性菌感染●初始治疗（浮游细菌阶段）：beta- 内酰胺类抗生素（第三代头孢菌素用于肠杆菌科细菌感染，碳青霉烯类药物用于产广谱 beta- 内酰胺酶或头孢菌素酶的革兰氏阴性菌感染，抗假单孢菌 beta- 内酰胺类抗生素用于铜绿假单孢菌感染）。●后续治疗（针对生物膜包裹的细菌）：○治疗选择：氟喹诺酮类药物（环丙沙星）。○如果不能使用氟喹诺酮类药物（因耐药、毒性反应等）：以 beta- 内酰胺类抗生素联合或不联合多粘菌素或磷霉素，或单纯以复方磺胺甲恶唑继续治疗。细菌培养阴性的 PJI ●尽量避免在获得有效标本（如关节穿刺和 / 或术中标本）之前使用抗生素。●抗生素治疗必须对最主要的致病微生物有效。根据患者的临床表现和流行病学特点，必须考虑到抗生素对多重耐药病原菌的活性。●如果在获得细菌培养标本之前就已经开始使用抗生素了，并且这被认为是导致细菌培养阴性的可能原因，那么在选择新的抗菌药物方案前需要考虑到其抗菌谱情况。抗生素治疗的理想疗程●对大多数接受利福平和左氧氟沙星治疗的急性葡萄球菌 PJI 患者而言，清创术后用药8 周。●其它致病菌导致的 PJI，如果接受的是对生物膜包裹致病菌有效的抗生素治疗（如环丙沙星治疗革兰氏阴性菌导致的 PJI），则也使用 8 周。

●在上述 2 类情况之外的最合理的治疗时限尚不明确。酌情考虑在 8～12 周。●随访期间监测 CRP，如果水平持续增高，说明治疗失败，但并不需要等到 CRP 水平完全恢复正常再停药。第二部分移除假体二期置换或关节成形移除假体的 PJI ●适用于慢性 PJI 病例，并采用二期置换。

●不适于保留假体清除感染的急性 PJI 病例，可行二期置换。●非免疫抑制患者，如果骨量良好、假体周围软组织情况良好、并且感染的微生物对能作用于包裹在生物膜内致病菌的抗生素敏感，则可以考虑进行一期置换。

●急性 PJI，如果假体移除不是很复杂，只要感染的微生物对能作用于包裹在生物膜内致病菌的抗生素敏感，也可进行一期置换。移除假体争取清除感染和二期置换手术全身性抗生素治疗的作用如何？最恰当治疗时限和途径如何？

●二期置换方案包括以敏感抗生素静脉用药治疗 4～6 周，或首先静脉用药1～2 周，然后以抗菌活性良好的口服抗生素继续治疗，总共用药 6 周时间。

●由凝固酶阴性葡萄球菌导致的 PJI 中，在一期手术后需要考虑使用「通用」抗葡萄球菌抗生素治疗（如万古霉素、替考拉宁、达托霉素、利奈唑胺）。●由低毒性病原菌，如凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌导致的PJI，以及一期手术时已经进行了彻底和完全的关节清创并置入了含对致病细菌具有良好抗菌活性的骨水泥占位器（Spacer）的病例，可以考虑缩短全身性用药疗程。●如果二期手术中的标本细菌培养阳性，则推荐重新进行一次4～6 周的抗生素治疗。接受二期置换处理的葡萄球菌感染病例需要给予利福平吗？●目前尚不清楚接受二期置换处理的葡萄球菌感染是否需要加用利福平进行治疗。○慢性无炎症反应（non-inflammatory）感染应在