第12章城市轨道交通运营事故案例分析

–甲值夜班煮夜宵时，将鸡蛋直接放到微波炉里 煮，煮熟后打开微波炉准备拿鸡蛋，此时，鸡 蛋爆裂，溅到了甲的面部，甲疼痛难忍，同事 将其送医院治疗。经检查，甲面部深2度烫伤， 需住院治疗。
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违规使用微波炉被烫伤
• 原因分析
–甲安全意识不强，没有“微波炉不能直接煮鸡 蛋”的基本常识。 –值班地点没有使用微波炉的安全注意事项，所 在班组也没有对员工进行相关教育。
• 防范措施
–安装屏蔽门于地铁、轻轨等交通车站台边缘， 将车站站台与行车隧道区域隔离开，可有效防 止人员跌落轨道产生意外事故，为乘客提供舒 适、安全的候车环境，提升地铁的服务水平。 –屏蔽门的安装，降低了车站空调通风系统的运 行能耗；同时减少了列车运行噪音和活塞风对 车站的影响。
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未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件 • 事故概况
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违规操作，带接地线合闸造成供电事故
• 原因分析
–违章指挥。甲简化作业程序，在未办理工作结 束手续、没有撤除接地线、不具备送电条件且 没有电调命令的情况下，违章指挥乙合闸送电。 –违章操作。乙在没有电调命令的情况下，对违 章指挥没有拒绝或提出异议，违章合闸送电。 –作业组成员乙合闸送电时没有严格执行操作隔 离开关时“一人操作，一人监护”制度，没有 落实“自控、互控和他控”措施。其他作业人 员未能及时制止。
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简化作业流程，带电错挂地线
• 原因分析
–违反安全操作规程，简化作业流程。乙在得知 甲验明无电的情况下，自认为接触网已停电， 可以节省验电环节，将接地线错挂到带电的接 触网上，造成事故，严重违反了安全工作规程。 –未执行“一人操作，一人监护’’制度。甲和 乙两人为贪快省事，各自独自去挂一组。 –乙走错位置，越过分段绝缘器，将接地线挂到 了带电的接触网上。
• 事故概况
–区间泵房1#水泵出现故障报警，当班电工甲分 开电源开关，和乙前往检查维修。到了下班时 仍没修好，甲和乙没有将电源线进行包扎处理 和防护就返回车站，由于接班的丙和丁没按时 到车站接班，甲和乙没交班便下班了。丙和丁 到达车站后，发现区间泵房1#水泵电源开关在 分位，又没有挂“有人工作禁止操作"标志牌， 以为是跳闸，便随手合闸送电，开关立即跳闸， 1#水泵烧毁。。
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擅自离岗，造成火警事件
• 事故概况
–某地铁站设备区蓄电池室FAS系统报火警，车 站行车值班员立即通知值班站长前往现场确认。 值班站长和站务人员到达蓄电池室后，闻到一 股焦味，开门时发现钥匙不符，无法开门，马 上返回车控室拿铁锤破门进入查看，发现充电 机柜冒烟，立即组织人员将火扑灭。充电机的 一个滤波电容烧毁。
–当班房建检修工甲接到某站门体故障的报告， 与房建检修工乙前往处理。在维修门体过程中， 甲把门推开，此时门后一条长约4m的 50mm×50mm的角铁倒下，甲躲闪不及，左脚大 拇指被角铁砸伤，无法走路，乙立即送甲去医 院检查，照X光片发现甲左足第一趾骨骨折。
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未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件 • 原因分析
–物料乱堆放，存在安全隐患。维修人员将废弃 的角铁放在门后，当甲在维修门体过程中推开 门时，角铁倒下，砸中其左脚大拇指。 –未按规定使用劳动防护用品。据调查，甲所在 的班组已按规定给甲发放了护趾工作鞋，并要 求员工在上班时按规定佩戴劳动防护用品，但 甲安全意识不强，贪图方便，没有穿护趾工作 鞋上岗作业，导致被砸伤了脚趾。
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工伤事故
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杭州地铁湘湖站坍塌
• 事故概况
–2008年11月15日15时15分左右，杭州地铁湘湖 站“北2基坑”发生坍塌，造成死亡21人、重 伤1人、轻伤3人，直接经济损失达4962万余元 的重大事故。
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杭州地铁湘湖站坍塌
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杭州地铁湘湖站坍塌
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杭州地铁湘湖站坍塌
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杭州地铁湘湖站坍塌
• 原因分析
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上海地铁2号线发生乘客落轨并被撞击的事故
• 事故概况
–2011年6月3日10时39分，地铁2号线世纪大道 站发生一起乘客落轨并被进站列车撞击的事故。 而这已是上海地铁1、2号线连续3天发生此类 事故。当时落入轨道的是一名女性乘客，坠轨 前站在由世纪大道开往广兰路方向的站台上。 女子落轨后，虽然站务员及列车司机都作出反 应，按下紧急制动开关，但列车仍然与女子发 生碰撞。
• 事故概况
–某工班组织20人在地面线路进行卸石碴作业， 从平板车上将石碴卸下，施工过程中没有人员 统一指挥，卸完石碴后甲和乙在装平板车侧档 板时乙的右手无名指被挤压在挡板和插销之间， 他用力往外抽，造成右手无名指指甲脱落，送 医院检查发现右手无名指软组织损伤，末端骨 折0.5mm，医生要求马上做皮肉移植手术并住 院治疗。
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违规操作，带接地线合闸造成供电事故
• 事故概况
–某接触网工班在车辆段进行接触网检修作业， 完成作业时已超过计划时间，作业负责人甲为 了快点送电，早点回去吃饭，在没有消除“接 触网停电作业命令”、没有得到电力调度许可 倒闸命令、没有监护人、没有确认接地线已撤 除的情况下，要求作业组成员乙合上隔离开关， 从而造成接触网对地短路事故。事故造成接触 网两处轻微烧伤，钢轨与接地线接触处表面烧 伤，两根接地线线夹烧伤。
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卸石碴作业造成的工伤事件
• 防范措施
–加强员工安全教育，提高员工安全意识。员工 的手、脚要在安全位置，以防受伤。 –加强班组作业管理，多人作业时要有统一指挥。 –加强沟通协调，两人或多人共同做的事(如搬 放重物)，要由一人统一指挥，避免因不同步 而造成伤害。
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违规使用微波炉被烫伤
• 事故概况
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违规使用微波炉被烫伤
• 防范措施
–在值班地点张贴使用微波炉的安全注意事项。 –加强员工安全教育，提高员工安全意识。
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设备事故
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简化作业流程，带电错挂地线
• 事故概况
–接触网A班在车辆段配合机电检修作业，需在 B1区两端挂接地线。甲接到电力调度命令后和 乙去挂地线，为节省时间，甲、乙各自单独挂 一组接地线。甲用验电器验明无电后，立即挂 上接地线；另一端的乙贪图方便，问知甲已验 明无电后，便直接挂接地线，当乙将地线的上 端头靠近接触线时，立刻听见“砰”的一声响 同时出现火光。经现场确认，乙越过分段绝缘 器，将地线错挂到带电的A1区接触网上，造成 A1区短路跳闸。
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未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件 • 防范措施
–加强员工安全教育，提高安全意识。教育员工 遵守有关规定，按规定正确佩戴劳动防护用品。 –加强物品存放的管理，按规定存放好物品，物 品堆放牢固，严禁随意堆放。 –加强班组管理，加强劳动防护用品使用情况的 检查，杜绝类似违章现象
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卸石碴作业造成的工伤事件
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消防事故
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忽视动火安全造成火警事故
• 事故概况
–施工单位拆除A站的组合空调器，一组人员拆 卸空调器滤网后堆放在地上，另一组人员使用 气焊切割组合空调机的出入口钢管，切割时飞 溅的钢渣落到滤网上，造成滤网着火，车站火 灾报警系统立即报火警。施工人员立即拿灭火 器救火，与车站人员及时把火扑灭。烧坏两个 控制箱和部分管线，烧毁5张空调器滤网。
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上海地铁2号线发生乘客落轨并被撞击的事故
• 原因分析
–发生事故的车站都没有安装屏蔽装置，仅安装 了固定式的半身栏杆。没有做好安全防护工作。 –地铁运营方曾表示，由于2号线部分地下车站 采用了开式的通风系统，因此，隧道本身就是 通风系统的一部分，如果加装屏蔽门会导致通 风不良等情况发生。
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上海地铁2号线发生乘客落轨并被撞击的事故
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简化作业流程，带电错挂地线
• 防范措施
–加强规章制度培训，提高员工安全意识，严禁 简化作业流程，严格按停电、验电、挂地线的 流程进行接触网挂地线作业。 –接触网挂地线和倒闸操作时，要严格执行“一 人操作，一人监护”制度。 –全面进行作业安全检查和整顿，严禁违章作业， 特别是对习惯性违章行为必须坚决查处。
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卸石碴作业造成的工伤事件
• 原因分析
–班组作业管理不到位，多人作业时没有统一指 挥，班组安全教育不到位。 –甲和乙装挡板时没有沟通协调，安装挡板时不 同步，使挡板将乙的手夹住。 –乙安全意识不强，没意识到作业过程中所存在 的危险，手放的位置不当，导致手来不及抽出 时被夹住，被夹住后处事不冷静，随即迅速将 手抽出导致右手受伤。
城市轨道交通运营安全管理
第12章 城市轨道交通运营
事故案例分析
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培训目标
• 课程结束后，学员能够：
–分析事故原因。 –解析防范事故的措施。
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培训大纲
主题 工伤事故 内容
•杭州地铁湘湖站坍塌 •乘客落轨并被撞击的事故 •未按规定使用劳动防护用品 •卸石碴作业 •违规使用微波炉被烫伤 •违规带接地线合闸造成供电事故 •简化作业流程，带电错挂地线 •未做好安全防护，误送电导致设备烧毁 •忽视动火安全造成火警事故 •违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火 •擅自离岗，造成火警事件 3 •国外地铁消防事故
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忽视动火安全造成火警事故
• 原因分析
–忽视动火安全，违章操作。施工单位未严格遵 守动火安全规定，未办理动火手续擅自动火， 动火时防火措施不落实 –现场安全负责人责任不明确，拆下空调器滤网 未及时搬走，堆放在动火区域，也没有采取隔 离等措施。
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忽视动火安全造成火警事故
• 防范措施
–强作业安全培训，提高施工人员的安全意识。 –强化主体责任，加强作业安全的监管，认真落 实作业安全防护措施，做好“三控’’。 –需动火作业时必须严格遵守动火安全规定，办 理动火手续，认真落实防火措施。 –动火区域内不得堆放易燃品，备烧毁
• 原因分析
–甲分开电源开关检修水泵时，没有按规定挂“有人工 作禁止操作”标志牌，在没修好水泵的情况下，没有 做好防护，没有将故障检修情况交给下一班，是造成 本事故的主要原因。 –丙和丁看到电源开关在分位时，没有查清楚是什么原 因，就合闸送电，是造成本事故的直接原因。 –员工安全意识淡薄，劳动纪律不强，没有执行交接班 制度，没有将故障及处理情况记录在交班本上，没有 将没完成且不具备送电使用的情况交给下一班。
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未做好安全防护，误送电导致设备烧毁
• 防范措施
–按“四不放过"原则分析事故原因，吸取教训，举一反 三，杜绝违章违纪行为。 –加强业务和安全教育，增强员工的安全意识，检修作 业时要严格落实技术措施和安全组织措施。停电检修 时要挂“有人工作禁止操作"标志牌并做好安全防护。 –强化劳动纪律，按规定做好交接班工作，交接班时要 将发现的故障隐患、故障处理情况和未完成的工作交 给下一班。 –部门、车间要加强作业安全和劳动纪律的检查，防止 类似事故发生。
–有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没 有得到应有重视和积极防范整改，多方面因素 综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大 责任事故。 –环境因素
• 杭州的土质特殊，含水的流失性强 • 事故坍塌所在地点风情大道来往车流量大 • 今年十月份杭州出现的一次罕见的持续性降雨过程， 使得地底沙土地流动性进一步加大。
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杭州地铁湘湖站坍塌
• 原因分析
–其直接原因
• 施工单位违规施工、冒险作业、基坑严重超挖 • 支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时 • 垫层未及时浇筑 • 监测单位施工监测失效 • 施工单位没有采取有效补救措施
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杭州地铁湘湖站坍塌
• 防范措施
–要认真做好勘察工作，隧道位置选择应尽量避 免不良地质区段，施工设计，支护设计要合理。 –施工前要仔细核对设计文件，并需作必要的补 测和验证。预防可能发生塌方的区段，事先做 好必要的准备，并在施工中采取相应的措施， 在施工中还需要加强观察分析。
设备事故
消防事故
培训大纲
主题 内容
•上海地铁1号线供电触网跳闸故障 •未确认信号机和道岔造成挤岔 •速度过高导致列车撞击车挡 •线路未出清，工程车压地线 •未确认信号机，列车闯红灯 •国外地铁行车事故
行车事故
停电事故 水灾事故
毒气泄漏事故
•伦敦地铁停电事故
•台北地铁水灾事故 •日本地铁毒气泄漏事故
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违规操作，带接地线合闸造成供电事故
• 防范措施
–加强安全和业务学习，提高员工的安全意识和 业务技能。 –加强《接触网安全工作规程》培训，规范作业 流程，严禁简化作业流程，拒绝违章指挥和强 令冒险作业。 –作业过程中要严格执行“三控’’(自控、互 控、他控)规定，防止类似事故发生。
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未做好安全防护，误送电导致设备烧毁