城市轨道交通事故案例分析

3、防范措施
• 按“四不放过”原则分析事故原因，吸取教训，举一反 三，杜绝违章违纪行为。
• 加强业务和安全教育，增强员工的安全意识，检修作业 时要严格落实技术措施和安全组织措施。停电检修时要挂 “有人工作禁止操作”标志牌并做好安全防护。
• 强化劳动纪律，按规定做好交接班工作，交接班时要将 发现的故障隐患、故障处理情况和未完成的工作交给下一 班。
2、原因分析
• 忽视动火安全，违章操作。某工程承包 单位未严格遵守动火安全规定，未办理动 火手续擅自动火，动火时防火措施不落实； 现场安全责任人责任不明确，拆下的空调 器滤网未及时搬走，堆放在动火区域，也 没有采取隔离等措施。
3、防范措施
• 强化作业安全培训，提高施工人员的安 全意识。
• 强化主体责任，加强作业安全的监督， 认真落实作业安全防护措施，做好“三 控”。
• 李某走错位置，越过了分段绝缘器，将接地线挂到了带 电的接触网上。
3、防范措施
• 加强规章制度培训，提高员工安全意识，严禁 简化作业流程，严格按停电、验电、封挂地线的 流程进行接触网挂地线作业。
• 接触网挂地线和倒闸操作时，要严格执行“一 人操作，一人监护”制度。
• 全面进行作业安全检查和整顿，严禁违章作业， 特别是对习惯性违章行为必须坚决查处。
•
列车从北往南进行第一次调试，在制动
工况下车组偶尔出现“空转滑行”现象，其
他无异常。到达试车线南端停车换端，司机
以人工模式从南往北动车，到达试车线北端
停车点停车。
2、事故概况
• 司机采用人工模式由北往南驾驶，在制动工况下车组也
偶尔出现“空转滑行”现象，其他无异常。列车停稳换端 后，司机接到车厂调度的通知如果列车无故障就可以回库。 司机按其指示执行，准备驾驶车组到试车线北端后结束调 试申请回库（在以上行车中司机均未按要求在“一度停车” 标前停车再动车）。
2、原因分析
• 司机、副司机安全意识不强，动车前未 确认信号、进路、道岔，又未与车厂信号 楼的信号值班员联系，是造成这起事故的 主要原因。
• 当值司机、副司机简化作业程序，未认 真执全第一”的指导思想，各工种密切配合，加 强联系。如列车进、出车厂前，司机须与信号值班员联系， 确认信号、进路、道岔后方可动车。
2、原因分析
• 违反安全操作规程，简化作业流程。李某在得知王某 验明无电的情况下，自认为接触网已停电，可以节省验电 环节，简化了作业流程，将接地线错挂到带电的接触网上， 在造成事故，严重违反了安全工作规程。
• 未执行“一人操作，一人监护”制度。王某、李某两人 为贪快省事，各自独自去挂一组接地线，未执行“一人操 作，一人监护”制度，违反了《接触网安全工作规程》。
3、防范措施
• 加强员工安全教育，提高员工安全意识。 员工的手、脚要在安全位置，以防受伤。
• 加强班组作业管理，多人作业时要有统 一指挥。
• 加强沟通协调，两人或多人共同做的事 （如搬放重物），要由一人统一指挥，避 免因不同而造成伤害。
7.3 消防事故
案例一：擅自离岗，造成火警事件
1、事故概况 • 某日，某地铁运营公司某地铁站设备区蓄电池
• 部门、车间要加强作业安全和劳动纪律的检查，防止类 似事故发生。
7.2 工伤事故
案例一：未按规定使用劳动防护用品造成工伤事件
1、事故概况 • 某日，某地铁运营公司当班房建检修工甲接到
某站门体故障的报告，便与房建检修工乙前往处 理。在维修门体过程中，甲把门推开，此时门后 一条约6m长的60mm×60mm的角铁倒下，甲躲闪 不及，左脚大拇指被角铁砸伤，无法走路，乙见 状立即送甲去医院检查，照X光片发现甲左右足 第一趾骨骨折。
2、原因分析 • 违章指挥。作业负责人王某简化了接触网检修
作业程序，严重违反了《接触网安全工作规程》， 在未办理施工检修结束手续、没有撤除接地线、 不具备送电条件且没有电调命令的情况下，违章 指挥李某合闸送电，造成本事故。
• 违章操作。作业组成员李某在没有电力调度命 令的情况下，对作业负责人王某的违章指挥没有 拒绝执行或提出异议，违章合闸送电，造成本事 故，违反了《接触网安全工作规程》。
1、事故概况
• 某日，某工程承包单位在某地铁运营公司甲站进 行组合空调器拆除施工。一组施工人员在拆卸空调 器滤网后将滤网堆放在地上，另一组施工人员使用 气焊切割组合空调机的出入口钢管，切割时飞溅的 钢渣落到堆放在地上的空调器滤网上，造成滤网着 火，车站火灾报警系统立即报火警。施工人员发现 滤网着火后，立即跑出设备房外拿灭火器来救火， 与赶来的车站人员一起及时把火扑灭，未造成事故 扩大。事故造成两个控制箱和部分管线被烧坏，9 张空调器滤网被烧毁。
2、原因分析
• 班组作业管理不到位，多人作业时没有 统一指挥，班组安全教育不到位。
• 甲和乙装挡板时没有沟通协调，安装挡 板时不同步，使挡板将乙的手夹住。
• 乙安全意识不强，没意识到作业过程中 存在的危险，手放的位置不当，导致手来 不及抽出时被夹住，被夹住后处事不冷静， 随即迅速将手抽出导致右手受伤。
1、事故概况
• 某日，某地铁运营公司一接触网工班在车辆段 列检库2、3道进行接触网检修作业，完成作业时已 超过检修计划时间，作业负责人王某为了快点送 电，早点回去休息，在没有消除“接触网停电作 业命令”、没有得到控制中心电力调度员许可倒 闸命令、没有监护人、没有确认接地线已撤除的 情况下，要求作业组成员李某合上D77隔离开关， 从而造成接触网对地短路事故。事故造成接触网 两处轻微烧伤，钢轨与接地线接触处表面烧伤， 两根接地线线夹烧伤。
• 作业过程中要严格执行“三控”（自控、 互控、他控）规定，防止类似事故发生。
•
1、事故概况
• 某日，某地铁公司区间泵房1#水泵出现故障报 警，当班电工甲分开电源开关，和乙前往检查维 修。到了下班时仍没修好，甲和乙没有将电源线 进行包扎处理和防护就返回车站，由于接班的丙 和丁没按时间到车站接班，甲和乙没交班便下班 了。丙和丁到达车站后，发现区间泵房1#水泵电 源开关在方位，又没有挂“有人工作禁止操作” 标志牌，以为是跳闸，便随手合闸送电，开关立 即跳闸，经检查，1#水泵烧毁。
• 需动火作业时必须严格遵守动火安全规 定，办理动火手续，认真落实防火措施。
• 动火区域内不得堆放易燃品，不能搬走 的，要采取隔离措施。
7.4 行车事故
案例一：未执行“三确认”造成列车挤岔
1、事故概况 • 某日，某地铁运营公司一列车在洗车线进行洗
车，洗车完毕，司机和副司机未与车辆段信号楼 值班员联系，未确认进车辆段信号机，亦未确认 道岔，擅自动车（当时速度为15km/h），将车辆 段5#交分道岔挤坏。信号楼值班员听到挤岔警示 后，立即用电台呼叫司机停车，司机紧急停车， 列车在越过5#岔尖轨约30～40m时停稳，造成了 挤岔。
2、原因分析
• 甲分开电源开关检修水泵时，没有按规定挂“有人工作 禁止操作”标志牌，在没修好水泵的情况下，没有做好防 护，没有将故障检修情况交给下一班，是造成本事故的主 要原因。
• 丙和丁看到电源开关在方位时，没有查清楚是什么原因， 就合闸送电，是造成本事故的直接原因。
• 员工安全意识淡薄，劳动纪律不强，没有执行交接班制 度，没有将故障及处理情况记录在交接本上，没有将没完 成且不具备送电使用的情况交给下一班。
• 充电作业时，作业人员将充电机设置到 充电状态后，擅自离开，没有监测设备充 电情况。
3、防范措施
• 加强维护保养，加强充电装置的检查， 对存在安全隐患的元器件进行更换。
• 加强作业安全监督，严禁擅离职守，应 严格按规程要求对充放电过程进行监护。
• 加强钥匙管理和门锁的维护，更换门锁后 要及时将钥匙交给车站。
• 作业组成员李某合闸送电时没有严格执行操作 隔离开关时“一人操作，一人监护”制度，没有 落实“自控、互控和他控”三控措施。其他作业 人员对上述违章行为，未能及时制止。
3、防范措施 • 加强班组作业安全和业务学习，提高员
工的安全意识和业务技能。
• 加强《接触网安全工作规程》的培训， 规范作业流程，严禁简化作业流程，拒绝 违章指挥和强令冒险作业。
• 司机驾驶中及动车前的呼唤应答不能流于形式，要落 到实处。
•
各级人员继续认真检查、监督规章制度落实情况，保
证规章制度得到不折不扣认真执行。
• 车厂派班员向司机安排作业计划时，同时布置安全注 意事项。
1、事故概况
• 某日，某地铁运营公司一列车在试车线北 端停稳后，报告信号楼要求开始调试作业。 信号楼封锁试车线后，回复司机“试车线封 锁，司机可以进行调试作业”，列车开始调 试作业。
室FAS系统报火警，车站行车值班员立即通知值班 站长前往现场确认。值班站长和一站务人员到达 蓄电池室后，闻到一股焦味，开门时发现钥匙不 能插入匙孔，无法将门打开，马上返回车控室拿 铁锤破门进入查看，发现充电机柜冒烟，立即组 织人员将火扑灭。经检查发现充电机的一个滤波 电容烧毁。
2、原因分析
• 事发时充电机正在对蓄电池进行充电， 因充电电流较大，发热严重，加之电容器 使用多年，已老化，绝缘下降，承受长时 间的大电流和发热，导致起火烧毁。
2、原因分析
• 物料乱堆放，存在安全隐患。维修人员将废弃 的角铁放在门的背后，当甲在维修门体过程中推 开门时，门后的角铁倒下，砸中其左脚大拇指。
• 未按规定使用劳动保护用品。据调查，甲所在 的班组已按规定给甲发放了护趾工作鞋，并要求 员工在上班时按规定佩戴劳动防护用品，但甲安 全意识不强，贪图方便，没有穿护趾工作鞋上岗 作业，导致被砸伤了脚趾。
3、防范措施
• 加强员工安全教育，提高安全意识。教 育员工遵守有关规定，按规定正确佩戴劳 动防护用品。
• 加强物品存放的管理，按规定存放好物 品，物品堆放牢固，严禁随意堆放。
• 加强班组管理，加强劳动防护用品使用 情况的检查，杜绝类似违章现象。