(新)记录中山看男科远大可靠医生患者主诉问诊表

记录中山看男科远大可靠医生患者主诉问诊表

日期：年月日

姓名：年龄：职业：地址：电话：

一.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：

二.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天

经期（提前/推迟/时早时迟）

三.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）

经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）

经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）

经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）

月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）

血块排出后感觉（舒服很多/差不多/有热感/其他）

四.月经期间的反应：

如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。

（1）.月经前后乳房胀痛吗？（）痛得厉害与否？（）

（2）.月经前后腹部胀痛吗？（）痛得厉害与否？（）

（3）.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）

（4）.腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）

（5）.腹部有无空坠感？（）小肚子凉不凉？（）

（6）．行经期间的身体状况（怕冷、手脚冰凉/感冒发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多、经后减少/头痛/头晕/腹泻、拉肚子/胸闷欲吐/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无症状/其他）

（7）.有无腰酸痛？（）酸痛时间是（经前/经时/经后/平时就有）

（8）腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）

五. 白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（）天

白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他）

白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）

白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）

阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)

六.是否已婚？（）结婚年龄（）怀孕次数（）流产次数（）人流手术次数（）

已生孩子（）个，孩子健康状况（），上一次怀孕到现在（）年

吃避孕药多久（），其他避孕方式（）

性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）

七.自觉容不容易上火？（）平时喜欢喝（热水/适中/冰冻水）

自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）

睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）

面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）

八.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）

有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）

九.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）

体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）

十.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感、脾胃虚弱/）

喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）

十一.每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）

做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）

十二.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）

小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）

排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）

大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）

十三.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）

舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）

口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）

口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）

十四.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：