肝胆外科PPT课件
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b. 择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术
患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗
疾病进展
抗炎、对症治疗2天，症状无明显缓解 上腹部疼痛加剧，疼痛范围增大 右上腹压痛、反跳痛及肌紧张 寒战高热，体温最高达39.0℃
主治医师再次看病人
提请主任查房
（1）诊断是否正确 （2）是否有急诊手术指证
正常范围
(0-25) (0-6.8) (0-45) (0-45) (0-90) (0-500)
主治医师查房
确定诊断
胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸
主治医师查房—鉴别诊断
壶腹周围癌： 患者多伴有消瘦等全身症状 慢性无痛性进行性黄疸 黄疸可成波动性 肿瘤系列可升高
主治医师查房 需要补充的检查：
肝胆CT（平扫+增强） 肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）
住院医生汇报病史—鉴别诊断
2.上消化道穿孔
病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张 立位腹平片多可见膈下游离气体
住院医生汇报病史—鉴别诊断
3.其他疾病 肝脓肿 高位阑尾炎 大叶性肺炎 泌尿系结石 ……
住院医生汇报病史—医嘱
长嘱： Ⅱ级护理 禁食水 抗炎（申请上级医师）
短嘱： 急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test
右上腹压痛（﹢） ，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（﹢） 肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）
主治医师查房
急检结果汇报：
肝功示：总胆红素：71umol/L 直接胆红素：50umol/L ALT：43.9U/L AST：39.0U/L
血淀粉酶：20.6mmol/L 尿淀粉酶：54.4mmol/L
血常规：WBC：11.64×109/L 中性粒细胞比率：89%
住院医生汇报病史—鉴别诊断
1.急性胰腺炎
多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高 CT可见胰腺水肿及周围渗出表现
住院医生汇报病史—鉴别诊断
1.急性胰腺炎
血淀粉酶：发病数小时后升高，24小时达高峰 尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰
入院常规：血糖、离子，凝血四项，肝炎八项 HIV、RPR，胸片、心电图 肝胆脾CT平扫
住院医生汇报病史
提请主治医师查房，需要解决的问题：
①确定诊断 ②需补充的检查项目 ③具体用药
肝胆外科住院医生讲座—胆石症 第二部分：主治医师查房及疾病进展
主治医师查房
1.详细询问病史 2.查体：
T：38.5℃，巩膜轻度黄染 锁骨上淋巴结未及肿大
尿常规：WBC：0.31/HPF RBC：0.13/HPF 上皮细胞：0.13/HPF
住院医生汇报病史
初步诊断
胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸？
住院医生汇报病史—诊断依据
病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐
查体：发热，巩膜轻度黄染
右上腹压痛，Murphy征（﹢）
辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张
肝胆外科住院医生讲座 （胆石症）
肝胆外科住院医生讲座—胆石症
第一部分：住院医生汇报病史 第二部分：主治医师查房及疾病进展 第三部分：主任医师查房 第四部分：术中及术后 第五部分：总结
肝胆外科住院医生讲座—胆石症 第一部分：住院医生汇报病史
住院医生汇报病史
1.一般情况
姓名：杜XX
性别：男
年龄：53岁
胸 正 侧 位 片
24小时后 住院医生汇报情况
胆总管
胆囊结石 胆囊结石、胆总管扩张
24小时后 住院医生汇报情况
结石
胆总管末端结石
24小时后 住院医生汇报情况
检查结果：CT
胆囊略增大，胆囊壁厚 囊内见多发点状高回声 胆总管扩张，管径达1.2cm 胆总管末端可见大小约0.5cm强回声 未见明确占位性病变
24小时后 主治医师再次看病人
确定诊断
胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石
24小时后 主治医师再次看病人
向患者家属交代病情及治疗方案： 诊断已明确，建议手术治疗： 1.胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术
2.a.急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影） & EST （内镜下乳头括约肌切开取石术）
肝胆外科住院医生讲座—胆石症 第三部分：主任医师查房
主任医师查房
1.病史如前所述 2.查体：
T：39.3℃，P：102次/分，Bp：135/80mmHg 患者寒战，巩膜黄染较入院加重 腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛（﹢），伴有反跳痛及 肌紧张 Murphy征（﹢），肝区叩痛（+）
主治医师查房
病情分析：
诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸 梗阻性黄疸具体原因待查
查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大 但不能完全排除肿瘤等疾病 暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗
主治医师查房
具体用药：
三代头孢 奥硝唑 支持补液
24小时后 住院医生汇报情况
化验检查结果：
凝血四项：APTT：35.3秒 PT：1.00INR TT：18.3秒 Fib：2.76g/L
胆囊大小10.1×3.5cm，壁厚0.49cm 囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm 声影（+），移动（+） 胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清
住院医生汇报病史
急诊化验指标：
血常规： WBC：11.64×109/L 中性粒细胞比率：89% RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/L Hb ：126g/L
肝炎八项：均为阴性 肿瘤系列：AFP：4.38IUห้องสมุดไป่ตู้L
CEA：1.30ng/mL CA19-9：16.85
正常范围
（28-42.5） （0.79-1.32） （14.0-21.0） （2.0-4.0）
（0-5.8） （0-3.4） （0-39）
24小时后 住院医生汇报情况
心 电 图
24小时后 住院医生汇报情况
否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史
住院医生汇报病史
5.查体：
T：38.5℃，P：86次/分，Bp：135/80mmHg 神清、合作，巩膜轻度黄染
心肺听诊未闻及明显异常
腹平坦，右上腹压痛（﹢） ，无反跳痛及肌紧张， Murphy征（﹢），肝区叩痛（-），移动性浊音（-）
住院医生汇报病史
急诊彩超结果：
2.主诉
右上腹持续性疼痛3天
住院医生汇报病史
3.现病史：
3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛 向右背部放散 恶心吐2次，为胃内容物 伴发热，最高38.6℃
无胸闷气短，无肉眼血尿 无呕血、黑便,大小便正常 体重无明显下降
住院医生汇报病史
4.既往史：
5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”， 抗炎治疗后好转
患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗
疾病进展
抗炎、对症治疗2天，症状无明显缓解 上腹部疼痛加剧，疼痛范围增大 右上腹压痛、反跳痛及肌紧张 寒战高热，体温最高达39.0℃
主治医师再次看病人
提请主任查房
（1）诊断是否正确 （2）是否有急诊手术指证
正常范围
(0-25) (0-6.8) (0-45) (0-45) (0-90) (0-500)
主治医师查房
确定诊断
胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸
主治医师查房—鉴别诊断
壶腹周围癌： 患者多伴有消瘦等全身症状 慢性无痛性进行性黄疸 黄疸可成波动性 肿瘤系列可升高
主治医师查房 需要补充的检查：
肝胆CT（平扫+增强） 肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）
住院医生汇报病史—鉴别诊断
2.上消化道穿孔
病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张 立位腹平片多可见膈下游离气体
住院医生汇报病史—鉴别诊断
3.其他疾病 肝脓肿 高位阑尾炎 大叶性肺炎 泌尿系结石 ……
住院医生汇报病史—医嘱
长嘱： Ⅱ级护理 禁食水 抗炎（申请上级医师）
短嘱： 急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test
右上腹压痛（﹢） ，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（﹢） 肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）
主治医师查房
急检结果汇报：
肝功示：总胆红素：71umol/L 直接胆红素：50umol/L ALT：43.9U/L AST：39.0U/L
血淀粉酶：20.6mmol/L 尿淀粉酶：54.4mmol/L
血常规：WBC：11.64×109/L 中性粒细胞比率：89%
住院医生汇报病史—鉴别诊断
1.急性胰腺炎
多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高 CT可见胰腺水肿及周围渗出表现
住院医生汇报病史—鉴别诊断
1.急性胰腺炎
血淀粉酶：发病数小时后升高，24小时达高峰 尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰
入院常规：血糖、离子，凝血四项，肝炎八项 HIV、RPR，胸片、心电图 肝胆脾CT平扫
住院医生汇报病史
提请主治医师查房，需要解决的问题：
①确定诊断 ②需补充的检查项目 ③具体用药
肝胆外科住院医生讲座—胆石症 第二部分：主治医师查房及疾病进展
主治医师查房
1.详细询问病史 2.查体：
T：38.5℃，巩膜轻度黄染 锁骨上淋巴结未及肿大
尿常规：WBC：0.31/HPF RBC：0.13/HPF 上皮细胞：0.13/HPF
住院医生汇报病史
初步诊断
胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸？
住院医生汇报病史—诊断依据
病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐
查体：发热，巩膜轻度黄染
右上腹压痛，Murphy征（﹢）
辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张
肝胆外科住院医生讲座 （胆石症）
肝胆外科住院医生讲座—胆石症
第一部分：住院医生汇报病史 第二部分：主治医师查房及疾病进展 第三部分：主任医师查房 第四部分：术中及术后 第五部分：总结
肝胆外科住院医生讲座—胆石症 第一部分：住院医生汇报病史
住院医生汇报病史
1.一般情况
姓名：杜XX
性别：男
年龄：53岁
胸 正 侧 位 片
24小时后 住院医生汇报情况
胆总管
胆囊结石 胆囊结石、胆总管扩张
24小时后 住院医生汇报情况
结石
胆总管末端结石
24小时后 住院医生汇报情况
检查结果：CT
胆囊略增大，胆囊壁厚 囊内见多发点状高回声 胆总管扩张，管径达1.2cm 胆总管末端可见大小约0.5cm强回声 未见明确占位性病变
24小时后 主治医师再次看病人
确定诊断
胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石
24小时后 主治医师再次看病人
向患者家属交代病情及治疗方案： 诊断已明确，建议手术治疗： 1.胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术
2.a.急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影） & EST （内镜下乳头括约肌切开取石术）
肝胆外科住院医生讲座—胆石症 第三部分：主任医师查房
主任医师查房
1.病史如前所述 2.查体：
T：39.3℃，P：102次/分，Bp：135/80mmHg 患者寒战，巩膜黄染较入院加重 腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛（﹢），伴有反跳痛及 肌紧张 Murphy征（﹢），肝区叩痛（+）
主治医师查房
病情分析：
诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸 梗阻性黄疸具体原因待查
查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大 但不能完全排除肿瘤等疾病 暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗
主治医师查房
具体用药：
三代头孢 奥硝唑 支持补液
24小时后 住院医生汇报情况
化验检查结果：
凝血四项：APTT：35.3秒 PT：1.00INR TT：18.3秒 Fib：2.76g/L
胆囊大小10.1×3.5cm，壁厚0.49cm 囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm 声影（+），移动（+） 胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清
住院医生汇报病史
急诊化验指标：
血常规： WBC：11.64×109/L 中性粒细胞比率：89% RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/L Hb ：126g/L
肝炎八项：均为阴性 肿瘤系列：AFP：4.38IUห้องสมุดไป่ตู้L
CEA：1.30ng/mL CA19-9：16.85
正常范围
（28-42.5） （0.79-1.32） （14.0-21.0） （2.0-4.0）
（0-5.8） （0-3.4） （0-39）
24小时后 住院医生汇报情况
心 电 图
24小时后 住院医生汇报情况
否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史
住院医生汇报病史
5.查体：
T：38.5℃，P：86次/分，Bp：135/80mmHg 神清、合作，巩膜轻度黄染
心肺听诊未闻及明显异常
腹平坦，右上腹压痛（﹢） ，无反跳痛及肌紧张， Murphy征（﹢），肝区叩痛（-），移动性浊音（-）
住院医生汇报病史
急诊彩超结果：
2.主诉
右上腹持续性疼痛3天
住院医生汇报病史
3.现病史：
3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛 向右背部放散 恶心吐2次，为胃内容物 伴发热，最高38.6℃
无胸闷气短，无肉眼血尿 无呕血、黑便,大小便正常 体重无明显下降
住院医生汇报病史
4.既往史：
5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”， 抗炎治疗后好转