精选久咳(慢性咳嗽)中医的辩证思路.ppt

3．慢性咳嗽常见病种为
上气道综合征（UACS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸性细胞性支气管炎（EB） 胃一食道反流性咳嗽（GERC）
以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。 其它少见的病种如支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤 以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管一药物性咳嗽 （尤以 血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。
按张景岳的理论，目前临床上所见 到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。 这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅 是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属 于外感咳嗽。
外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺 卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血， 脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内 伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。
久咳（慢性咳嗽）中医辩证思路
湖南中医药大学第二附属医院
游柏稳
一、定义
1．咳嗽通常按时间分为三类
急性咳嗽时间<3周; 亚急性咳嗽3~8周; 慢性咳嗽≥8周。
2．慢性咳嗽原因较多，通常 可分为两类：
一类为初查X线胸片有明显病变者； 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽 为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳 嗽（简称慢性咳嗽）。
“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不 火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。
3.治咳与治嗽
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有 痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之 于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有咳就应该治痰为 先，痰去而声自息。
刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属 似 得治痰之法矣。
慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚,或 为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。
痰热者桑白皮、浙贝母酌选； 属火者青黛、炒山栀； 遇顽痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰 热 的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。 病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之 法，六君子汤为常法。据舌脉及其它症状加减。
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干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法 以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当 以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主 要治法。
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5.肺胃与肝胃
《内经.咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃， 关于肺”；
“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃； “诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包 括咳嗽。 所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的 主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。
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《伤寒论》
《金匮要略》
麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤 射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤
皂荚丸 厚朴Βιβλιοθήκη Baidu黄汤 泽漆汤
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泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已 在 里时用的处方。
主要是咳嗽，中焦水气不行证型。 取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气 泻水降逆作用的药物。 结合仲景旋覆代赭汤引申和降逆止咳， 此皆肺胃之治。 属中医治咳之正治。
当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精 气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气 不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或 外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。
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2．实邪与正虚
慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛 邪。
《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先 受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至 于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺 咳”。
张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于 寒邪”。
临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢 性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反 复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用 辛温之剂而收功者时见。
目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒 咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。
慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选 用与疗效关系密切。
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收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则 上在用痰时，表未清不宜使用。
白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。 粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著。 同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排 出而邪恋日久。 处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠 道症状。 收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害， 近年已少有人使用。
慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉 为主。
舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主； 舌白腻，加化湿消导之品； 舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主； 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、补骨 脂、巴戟天补气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以 补脾为主。
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二、现状
西医
规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病 例疗效不理想。
中医
求治者众，获效者众 优势病种之一 报道较多，差异性大
三、传统中医临床思维
1．外感与内伤
不少学者对持续2个月以上的慢性咳 嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤 咳嗽为主。
张景岳所指的内伤咳嗽是: “其病 来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有 微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮 热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气 短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚…… 宜补宜和，其治难”。
清肝：菊花、桑叶、炒山栀； 泻肝：龙胆草、青黛、车前子； 凉肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶； 通肝络：茅根、旋覆花。
4.宣肃与收敛
宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水 气，如雾露之溉者
兼寒邪常选用辛温透表之品 兼热邪常选用辛凉透邪之品 肃肺之品常具降气、止咳、下气、 润肠、通调水道者
荆芥：止嗽散
僵蚕、 蝉衣：祛风
防风：玉屏风散
地龙：解痉
桑叶、菊花：散风热
蜈蚣、全蝎：搜风通络
牛蒡子：散风利咽喉
苍耳子、辛夷：散风利鼻窍
“风咳”与咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异样哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、 挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异 味刺激诱发。
中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。
朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一 身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、 导痰汤等为主。
气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺 肠、四磨饮、五磨饮、六磨饮子。
脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰， 亦是常用之法。
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慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法 与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？