肾穿刺知识

肾穿刺知识讲座

主讲人：卢素玉

肾活体组织检查（简称，肾活检）是获取肾脏病理标本的重要手段之一，是当前肾脏病诊断、治疗及判断预后的重要依据之一。

1 肾活检的意义

肾活检在近数十年来肾脏病学的迅速发展上起了重要作用。它能提供各种类型、各个病期的肾组织供研究，并提供新鲜肾组织，使开展免疫病理及超微病理等现代检查成为可能，因此，它就从广度上和深度上推动了肾脏病理学迅猛发展，使肾脏病学的整体知识不断更新和提高。

肾活检在具体临床工作上对肾脏病诊断、治疗及预后判断也有重大意义。它能阐明相同的临床症状而有不同的病变性质和不同的病理类型，从而指导治疗方案的选择和预后的判断。它能动态观察肾脏病的病变，以利对症处理。资料证实肾活检后疾病临床诊断的修正率达34%——36%。另外肾活检对移植肾肾功能损害的诊断和治疗也有很高实用价值。远远超过单纯临床水平。

不过，肾活检有其局限性。肾活检所取得肾小球必须达到5-10个其诊断才有价值，标本中肾小球越多，可靠性越大，反之则可靠性小。

2 肾活检的种类

2.1 开放肾活检

手术取材，成功率可达100%。缺点，创伤大，术后并发症发生率达5%-10%。

2.2 经皮肾穿刺活检（肾活检）目前最普及。

2.3 经静脉活检

3 适应症与禁忌症

3.1 适应症

为了明确诊断、指导治疗及判断预后，而又无肾穿刺禁忌症时,内科性各种肾实质疾病皆可穿刺经皮肾穿刺活检的适应症。

(1)原发性肾脏病

a 急性肾炎综合症：肾功能急剧转坏，疑急进性肾炎时,应尽早穿刺按急性肾炎治疗2-3个月病情无好转。

b 原发性肾病综合症：先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病历类型有区别的治疗。

c 无症状性血尿：变形红细胞血尿临床诊断不清时。

d 无症状性蛋白尿：蛋白尿持续>1g/d诊断不清时。

(2)继发性或遗传性肾脏病

穿刺活检的适应症(临床怀疑而无法确诊时;临床已确切除诊,但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时)

(3)急性肾功能衰竭

穿刺活检的适应症(临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺,包括慢性肾病病人肾功能急剧转坏.

(4)移植肾

穿刺活检的适应症(肾功能明显减退原因不清时，严重派排斥反应决定是否移植肾，怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。

3.2 禁忌症

当估计肾穿刺的危险性大于它所取得效益时即应禁忌穿刺。目前公认的禁忌症如下:

(1)绝对禁忌症：明显出血倾向重度高血压,精神病或不配合操作,孤立肾,小肾.

(2)相对禁忌症：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾脏动脉瘤、多囊肾或肾脏大囊肿、肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达第12肋下)或游走肾慢性肾功能衰竭、过度肥胖、重度腹水(其他：心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈)。

上述禁忌症中，如果出血倾高、高血压、泌尿系感染、腹水、心衰、贫血及低血容量能被矫正，肾穿刺仍能进行。

4 肾穿刺方法

4.1 穿刺前准备

(1)详细询问病史，特别注意有无出血性疾病史。

(2)全面体检，排除出血性疾病，全身性感染及心脏疾病，注意有否肾下垂。

(3)检查出疑血时间，血小板计数，疑血酶原时间检查肝脏功能(肌酐清除率、

血肌酐及尿素氮、转氨酶、乙型肝炎抗原等)。

(4)查血型，常规备血200-400ML。

(5)作B型超声波检查，测量肾脏大小，位置及活动度。

(6)若用静脉肾盂造影电视荧屏方法定位时，穿刺前夜应服缓泻剂以减少肠气，

造影前做泛影葡胺过敏实验。

(7)术前2-3天口服或肌注维生素K。

(8)向病人说明操作程序，让患者练习屏气及卧床排尿，以便患者密切配合。

4.2 穿刺点定位

在肾脏下极外侧缘进行穿刺取材。此处已避开肾脏大血管，且不宜穿入肾盏及肾盂，而且此处肾组织含皮质多，能使取材满意，术后并发症少。

穿刺点正确定位。关系到提高肾活检的成功率及避免并发症的关键，目前临床上以B型超声波定位为首选，应用B型超声波定位可以探测肾的位置及大小(上下径、横径、厚度)，确定肾穿刺点在沿肾脏长轴的纵剖面上，取下肾盏及肾下边缘之中点，再背部定好穿刺点后，B超探头改放到侧腹部第12肋下，对准肾穿针进针途径监测进针，提高成功率。此法简便易行，省时价廉，成功率高，还克服了X

线静脉肾盂造影电视荧屏定位的各种缺点，尤其适合于对肾衰及碘过敏病人的穿刺。B 超探查的深度，往往小于实际穿刺深度，比例为1:1.2，即B超探查为1cm 时，实际深度为1.2cm。患者过于肥胖时，超声声速能被脂肪过度吸收，肾脏显影不清可导致定位失败，在具体应用时须注意。

移植肾穿刺点定位可以选择肾上下极中点的外侧缘或肾脏上极穿刺取材，由于移植肾表浅,常可用手触法定位。

5 术前健康教育

5.1相关知识宣教，作好心理准备

良好的生物心理状态是保证手术成功的前提。穿刺前向患者及家属说明肾活检的相关知识及其对明确诊断及指导治疗的重要意义，使患者消除疑虑和恐惧，

减轻对手术的不安，有良好的情绪及精神状态，真正从思想上做好配合。

5.2合理饮食指导，减少术后便秘

多数患者因顾虑术后床上排便不适，而于术前或术后禁食。因此术前应向患者宣教在术前一日和当日饮食应以易消化的食物为主，如米粥、面条等，以保证穿刺后的排便通畅。次日根据病情改为肾病饮食。

5.3正确的呼吸训练，术中配合的保证

术前指导患者在俯卧位时做呼吸和屏气动作。因深吸气，肾脏下移，穿刺部位在肾下极上2ｃｍ，局部血管少，出血可能性小；如吸气不足，穿不到肾组织；如吸气过多，易穿刺肾盂部分引起出血；如进针时不能屏气，针尖易引起肾脏损伤。指导术中原位肾穿刺时，在定位后嘱患者深吸气后屏气，要求病人在行超声检查及肾穿刺时深吸气幅度一致，确保穿刺瞬间肾脏相对固定，以保证穿刺的成功和安全。移植肾穿刺进针时则无需屏气，因移植肾不随呼吸移动[2]。

5.4床上排尿练习，防止尿潴留

术前耐心讲解床上排泄对术后的重要意义，训练患者术前练习床上排泄，防止术后不习惯导致尿潴留，增加患者的不适及感染的机会。另外嘱患者术前排空膀胱，避免膀胱中残存尿液对术后尿液的观察造成影响。

5.5高血压和糖尿病患者的指导

高血压患者穿刺前，应严密观察血压，指导患者配合降压治疗，保持稳定情绪和充足睡眠，防止情绪紧张、血压过高导致穿刺中出现意外。

糖尿病肾病的患者,穿刺前掌握好饮食和胰岛素用量,以确保血糖在正常范围内。

6 术后护理

6.1 心理护理

患者术后由于身体不适及被动体位，对医护人员依赖性增强，并想从医护人员的言语、查房、治疗中了解病情，因此医护人员的言行和护理质量对患者有较大影响。护士要熟悉病情及手术的情况，对患者提出的问题准确回答，解除患者的思想顾虑，增强战胜疾病的信心。

6.2一般护理

6.2.1 生命体征的观察

密切观察Ｒ、Ｐ、ＢＰ，询问有无不适，测量血压1次/ｈ，4ｈ后血压平稳可停止测量。对血压快速升高或下降，突发腹痛的患者应及时报告医生，配合处理。

6.2.2 限制活动，预防出血

术后常规平卧硬板床24ｈ，绝对平卧6ｈ，6ｈ后无肉眼血尿可适当被动翻身。

10mg肌注以预防出血，移植肾穿刺的患者则无需卧硬板床。术后常规予以维生素K

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同时观察患者穿刺处伤口敷料有无渗血。

6.2.3 观察尿液

观察尿量、尿色的变化。嘱患者根据前日尿量适当饮水，尽早排尿，以便冲洗尿路。

6.3并发症的护理

6.3.1血尿

血尿是肾活检常见的并发症，几乎所有患者在肾活检后都有镜下血尿，肉眼血尿的发生率为5%～9%。绝大多数肉眼血尿在1周内消失，除非出现了严重血尿，伴有血块排出，造成输尿管或膀胱堵塞，这时应作膀胱镜检查，给予消除血块，留置导尿管，并延长卧床时间[3]。对于轻微肉眼血尿的患者鼓励多饮水，遵医嘱应用止血药（立止血1Ku肌肉注射）应每次观察尿颜色的变化，以判断血尿是逐渐加重或减轻。另外术后24小时后仍限制活动，直至血尿消失。个别严重血尿患者，可伴有血压下降，应及时静脉输血、输液，止血，防治休克，仍不能纠正血压者，应考虑外科手术。

6.3.2疼痛

多数患者有轻微的同侧腰(或髂窝)痛或不适，一般（3～5）ｄ消失。我们一般采用放松疗法，解除患者心理顾虑，转移注意力，使其疼痛感自行缓解、消失。绝大部分患者服用一般止痛药可减轻疼痛。肾活检后疼痛>24ｈ无缓解者，应常规行Ｂ超检查，明确是否有肾包膜下或肾周围血肿，以便及时处理。

6.3.3肾周围血肿

肾活检后发生肾周围血肿较普遍，发生率可达48～85%，小血肿多无临床症

状，1～2 周内自行吸收。因此应限制患者1月内勿提重物或剧烈活动活动，嘱患者卧床休息，协助其日常生活。对伴有肾周围血肿的患者，由于血肿的吸收，可有发热，应按发热患者护理，并予以适当的药物