医学骨髓象解读专题知识讲座

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Howell-Jolly（豪-乔）小体
是核的残留物，在成熟或晚幼红细胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。 多见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。
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粒系统
原始粒细胞
胞体：直径10-20μ，圆或稍椭圆。 胞核：较大、圆或稍椭圆居中或稍偏一侧，占细胞2/3以上，染色质细呈细粒状，排列均匀，平坦 如一层薄沙，无浓集。核膜较不清楚。 核仁：2-5个较小，清楚，呈淡兰或无色。 胞浆：量少，呈明亮天兰色，绕于核周，无颗粒，过氧化酶染色阴性，但后期有时也可见阳性颗粒。
因含不等量血红蛋白，可呈嗜多色性，可呈兰绿色，兰红色，淡红色等。
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晚幼红细胞
胞体: 直径7-10μ 胞核: 圆形，稍偏或居中，占细胞的1/2以下，粗糙虽不规则致密团块。可见车轮状痕迹，
核膜明显，无核仁，随着细胞的成熟，核致密坚实，呈结构不清的紫红色的一团。 胞浆: 量较多，不规则，因含多量血红蛋白，几乎和成熟红细胞相同呈粉红色或带极淡的兰色。
成熟红细胞/
有核细胞均数 /
有核细胞
（高倍镜视野)
极度活跃 各种白血病
1：1
>100
明显活跃
10：1
白血病、增生性贫血
50～100
增生活跃
20：1
正常骨髓、某些贫血
20～50
增生减低 造血功能低下
50：1
5～10
极度减低
200：1 精品课件
<5
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3.注意巨核细胞的数量：正常人1.5cm×3cm的 范围内可见 巨核细胞7－35个
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缺铁性红细胞
胞体: 直径<6.5μ 典型的血象是小细胞低色素性贫血。血红蛋白的减少较之红细胞的减少更为明显。
红细胞胞体较小，大小和形状很不一致，每一红细胞所含的血红蛋白较少，仅周围一圈红色， 中间有大片无色透明的区域（环状红细胞）。
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缗钱状分布红细胞
四个以上成熟红细胞如缗钱状堆叠，主要常见于高蛋白血症、多发性骨髓瘤、 巨球蛋白血症以及感染或怀孕时出现的纤维蛋白原增高症。
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早幼粒细胞
胞体：直径12-15μ，比原始粒细胞较大。 胞核：大，圆或稍卵圆形，位于中央或稍偏位，染色质颗粒较原始粒细胞稍粗糙，呈均匀大沙粒体， 核膜不清楚。 核仁：核仁1-3个，但有时核仁少而小。 胞浆：量较多，分布可不等量。淡兰色，无核周界，有嗜天青颗粒，过氧化酶染色阳性。
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嗜中性中幼粒细胞
无核周界，无颗粒。在急性单核细胞型白血病时可见Auer's小体。
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幼单核细胞
胞体：直径15-25 μ 胞核：圆形或不规则形。有折叠之折痕，凹陷或切迹。染色质较原单核粗糙疏松些，
丝网织状结构或模糊不清，淡紫红色，核膜不清楚，核仁0-3个，不太清楚，较大。 胞浆：中等
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异淋
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巨核细胞系
原始巨核细胞
胞体：直径15-30μ不太规则,为所有原始细胞中胞体最大者。 胞核：巨大，圆形或不规则形，核仁2-3个，淡兰色，大小不等，不太明显。 胞浆：量很少，不规则，呈海绵样，深兰色无核周界，无颗粒但有叶呈泡沫状。
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幼稚巨核细胞
胞体：直径20-50μ，是巨核细胞系统成熟过程中的中间细胞，其胞体较大。 胞核：巨大，稍偏于一侧，通常为肾形，或不规则，可呈凹陷或切迹，染色质较粗而密， 有局部浓部染现象，模膜清楚，核仁可有可无。 胞浆：中等量可呈伪足状，稍兰红色，于核附近的染色较深，无核周界， 于核的附近出现极细的嗜天青颗粒，但胞浆外周无颗粒。
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奥尔(Auer)小体：
是含于胞浆内的一种被罗氏染色染成红色的棍棒状小体。形态类似抗酸染色 的结核杆菌。一般认为它是嗜天青颗粒融合而成，髓过氧化物酶\苏丹黑B染色和PAS反 应都呈阳性。正常细胞中见不到，多见于急性白血病时原始、早幼粒细胞和幼稚单核 细胞胞浆中，决不出现于淋巴和红细胞中，故对白血病的鉴别有一定价值。
甲醇－稍停片刻－冲洗
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骨髓涂片血膜分布示意图
标
尾体
头
签
1/6
1/3
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❖ 骨髓像的检查步骤 ➢ 先用低倍镜－－观察全片、增生度、
巨核细胞计数 ➢ 再用油镜－－分系统观察并计数
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低倍镜检查
1. 观察涂片情况
2. 判断有核细胞增生程度
骨髓有核细胞增生程度五级估计标准
增生程度数 常见病例
核膜增厚，染色质粗糙，紧密，核仁消失。 胞浆：量多，浅红色。全胞浆中布满中性特异颗粒。
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嗜中性杆状核粒细胞
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嗜中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞
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粒细胞 pelger-huet 异常
佩尔杰异常症：一种遗传性周围血象中的粒细胞异常症，粒细胞的核叶不超过1-2个， 并具有异常粗的核染色质。
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干抽的解决办法 1. 穿刺针稍拔出或深入，或变动方向抽。 2. 干抽的注射器向玻片推射几次，常可
获得微量骨髓液。 3. 注入无菌温生理盐水0.5ml再抽。 4. 改变穿刺部位。 5. 骨髓活检。
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涂片、染色
➢ 载玻片要洁净无油脂 ➢ 推玻片推端要光滑，与载玻片约呈30度角 ➢ 骨髓抽取后要立即进行涂片 ➢ 涂片一般不用抗凝剂 ➢ 涂片时要保留片尾和边缘 ➢ 涂片制成后，快速摇动或扇干，不可火烤 ➢ 骨髓涂片固定和染色比血片时间略长 ➢ 推制骨髓片应8－10张以上，且全部送检 ➢ 染色太浅－干燥后重染，若太深－干燥后－滴数滴
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巨核细胞
胞体：直径40-70μ或100μ。 胞核：形状不规则，常呈层层叠叠或多叶扭转，分叶状等。染色质粗糙，常呈团块状。 胞浆：丰富，充满较粗大的紫红色颗粒，可聚积在一起。堆集成团。细胞膜不清晰，呈伪足，
胞浆外缘有血小板形成。
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小巨核细胞
很小，一般为6-10μ，最大不超过15μ；外形似淋巴细胞，常有毛刷状或不规则的突 起。胞浆少、呈云雾状，无颗粒或颗粒很少、很细。周围可有血小板附着。单个核、 染色质粗糙、致密、核仁模糊。此细胞在骨髓中可分散亦可聚集存在。偶可在外周血 找到。小巨核细胞多见于MDS、巨核细胞白血病、慢性粒细胞白血病急性变时的骨髓或 血片以及ITP的骨髓中。
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单核细胞
单核细胞特点： 1.浆与核的形状均不规则，浆如阿米巴样。核呈不规则圆形，马蹄形，多折痕。 2.染色质的结构多样化，呈细或粗网织状或较模糊排列。
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淋巴细胞系
幼淋巴细胞
胞体：直径10-18μ 胞核：占细胞绝大部分，居中或稍偏位。圆形或椭圆形。淡紫红色，染色质细致，
排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1-2个，清楚淡兰色。 胞浆：量少，淡兰色或深兰，核周界明显，无颗粒，无Auer's小体。
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取材满意指标
➢ 抽取时病人有短暂的疼感 ➢ 骨髓液中可见到淡黄色骨髓小粒或油滴 ➢ 涂片检查有骨髓特有的细胞 ➢ 含大量幼稚细胞，杆状核多于分叶核
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干抽
❖ 概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而 抽不出骨髓液或只抽到少量血液。
❖ 原因： ➢ 原发性和继发性骨髓纤维化症 ➢ 骨髓极度增生 ➢ 骨髓增生减低 ➢ 肿瘤骨髓浸润
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5. 单核细胞及其他细胞：单核细胞一般<5％,浆 细胞一般<2％。其他细胞可少量。
6. 无异常细胞及寄生虫。 7. 巨核细胞系：在一张骨髓片上（1.5cm X 3cm）
可见巨核细胞7～35个，主要是颗粒巨和产板巨， 原巨0, 幼巨0－5％，颗粒型巨10－30％，产血 小板型巨核细胞45－60％，裸核型巨5－20％。 血小板散在或成簇。
染色质可浓集或粗密的小块，较原红粗糙些，无核仁。
胞浆: 量稍多，部分可有伪足，深兰，但较原红稍浅，血红蛋白开始形成， 出在核周围，无颗粒。
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中幼红细胞
胞体: 直径8-15μ 胞核: 圆形，居中或稍偏位，占细胞2/3-1/2大小，染色质粗糙排列成堆，其中有空白出现如
打碎砚墨感，车轮状排列，深紫色，核染色质间有淡染区，称付染色质，核膜明显，无核仁。 胞浆: 中等量或多量，不透明，浆内血红蛋白形成逐渐增多，嗜碱性物质逐渐减少。
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正常骨髓象
1. 有核细胞增生：活跃，粒/红比例为2～4：1 2. 粒系：占全部有核细胞的50％～60％，其中 原粒细胞<2％，早幼粒<4％，分叶核<杆状核， 嗜碱性粒细胞<1％，嗜酸性粒细胞<5% 3. 红系：约占有核细胞20％左右，其中原红细 胞<1％，早幼红<3％，中、晚幼红各10％。 4. 淋巴细胞系：占20％左右，小儿可占40％。 主要是成熟淋巴细胞，几无原幼淋。
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单核细胞系
原始单核细胞
胞体：直径15-20 μ 胞核: 较大,圆或椭圆,有的略凹陷,有折叠及折痕现象.占全细胞大小2/3。居中或稍偏一旁。
染色质纤细疏松，网点排列，或较模糊不清。染色较其它原始细胞淡。 核膜不清楚，核仁1-2个较大，不太清楚，淡兰色。 胞浆：较其它原始细胞稍多，边缘不规则，有伪足状，灰兰色，着色不均匀，不透明，云雾状，
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网织红细胞
正常成熟红细胞浆为弱嗜酸性，呈较均匀的淡红色。RET尚未完全成熟的红细 胞，体积多较大，其染成灰兰色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体，它随着细胞的完全 成熟而消失。经煌焦油兰染色后即表现为网织红细胞。
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成熟红细胞
胞体直径：7-7.5μ，呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等，无核。
胞体：直径16-20μ，圆形。 胞核：圆形，或稍有凹陷，位于中央或稍偏位，约占整个细胞2/3，染紫红色，
核膜明显，染色质尚均匀，随成熟渐增浓或呈小块状，核仁厚失。 胞浆：多，淡红色，有多量嗜中性颗粒，染紫红色，细而圆。
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嗜中性晚幼粒细胞
胞体：直径15-25μ 胞核：呈肾形，马蹄形、半月形。但其核凹陷不到核直径的一半。
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成熟淋巴细胞
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异常淋巴细胞
淋巴细胞经抗原刺激后，向幼稚细胞或浆细胞转化。具有一些新的形态学特点, 体积 变大，核大，染色质变疏松，甚会出现模糊的核仁或核分裂现象。胞浆变化更显著， 不仅量多且常变成深蓝色，有时有泡沫感，形似浆细胞。多见于病毒感染（如EB病毒、 肝炎病毒、巨细胞病毒）的外周血。其中以传单、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、 腮腺炎等多见。正常人偶可见到，尤小儿，最高可达6%。
4.观察骨髓片边缘和尾部：体积较大细胞或特 殊的病理细胞
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油镜检查
❖ 细胞学分类 ❖ 各细胞系形态学观察
➢ 粒细胞系 ➢ 红细胞系 ➢ 巨核细胞系 ➢ 单核细胞、淋巴细胞、浆细胞 ➢ 网状细胞、组织嗜碱等非造血细胞 ➢ 是否出现特殊的病理细胞 ➢ 有无血液寄生虫
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结果计算
1.计算各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百 分数 2.计算各阶段粒细胞百分数总和与各阶段幼红 细胞百分数的总和 3.计算粒/红比值（G/E） 4.计算淋巴系百分比 5.巨核细胞、血小板的数量与形态从全片评估 6.一般计数500个有核细胞，求平均百分比
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禁忌症
➢ 由于凝血因子缺陷引起的出血性 疾病如血友病
➢ 晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应 慎重
➢ 局部皮肤有弥漫化脓性炎症
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标本质量保证
➢ 穿刺必须严格无菌 ➢ 认真检查穿刺针 ➢ 吸取骨髓液的动作要缓慢：首次吸取量
为0.1－0.2ml涂片，再留其他项目标本 ➢ 多部位穿刺：可提高某些疾病诊断率
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各系细胞形态特点
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原始红细胞
胞体: 直径15-20μ 胞核: 圆形，居中或稍偏于一旁，约占细胞的4/5，紫红色，染色质颗粒状，核仁明 显. 核仁: 1-2个，大小不均，模糊或清楚，染浅兰色.
胞浆: 量少，或有部分胞浆呈伪足状，深兰色且厚，近核处不见色浅区
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早幼红细胞
胞体: 直径12-24μ 胞核: 圆或椭圆，占细胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明显，紫色，
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骨髓象检查是用细胞形态学检查 的方法来观察骨髓中细胞的数量和质量的 变化，借以了解骨髓的造血功能，对疾病 的诊断、疗效观察、预后的判断等都具有 重大价值。
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适应症
➢ 确诊某些造血系统疾病 ➢ 协助诊断部分血液系统疾病 ➢ 提高某些疾病的诊断率 ➢ 患者多次检查外周血异常 ➢ 有不明原因的肝脾淋巴结肿大 ➢ 不明原因的发热
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巨红细胞
是红细胞的另一系统，也分早、中、幼、晚。但均较正常红细胞为大。此种细胞可见于胚胎早期， 恶性贫血及营养不良性巨细胞贫血。系由于生血素（VitB12、叶酸）缺乏或吸收利用障碍所致。这 类细胞共同特点是：胞体大，胞浆丰富，核染色质较为细致，排列较为疏松。
原巨红细胞
胞体:直径19-27μ