注射用兰索拉唑与复方氨基酸注射液存在配伍禁忌
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志, 2 0 0 8 A3 ( 1 1 ) : 1 0 5 3  ̄ 1 0 5 5 .
的行动来解决和维护这些问题 , 才能将差错事故降到最低点 。 增进 患者安全 , 关键是有能力捕获发生不 良事件、 护理差错 的信息 , 通
过分析 , 使 经 验教 训 共 享 , 预 防类 似 事 件再 次 发 生 。 静 脉 输 液不 良
质。 3 . 2 . 2 建 立 了安 全公 正 的文 化 环境 近 年来 , 随着 护 理 安全 管 理 新理 念 的 不断 深 入 同 , 如 何 尽 可 能
3 钟华荪. 静脉输液 治疗护理 学【 M] . 北京: 人 民军医出版社, 2 0 0 7 :
8 9 .
4 李冬梅, 张玲玲, 朱建英. 构建医院静脉输液安全管理执行模式 理论框架研 究[ J ] . 中国护理管理, 2 0 1 0 , 1 0 ( 5 ) : 3 6 . 5 黄水清, 张小庄. 护理不良事件发 生原 因分析[ J ] . 医院管理论坛,
2 0 0 8 , 2 5 ( 8 ) : 3 9 — 4 0 .
地降低护理不 良事件的发生率 , 构建科学有效 的患者安全保障体
系, 已 成 为 护理 管 理 者 研 究 的重 要 课 题 【 柳 。 文献 资料 显 示 p 。 1 : 在个
6 宋慧娟, 刘雪琴, 李漓, 等. 4 5 例护理不 良事件原因分析[ J ] . 中国护
8 崔妙玲 , 李敏 燕, 杨连招. 医院护理管理者患者安全评价体 系Biblioteka Baidu
研 究进展 [ J ] . 中华护 理 杂 志 , 2 0 1 0 , 4 5 ( 1 ) : 7 6 — 7 8 .
9 K o h n L T, C o r r i g a n J , D o n ld a s o n MS, e t a 1 .T o e l y i s h u ma n:
发 现 潜 在 的缺 陷并 制订 改 善 措施 , 前 瞻性 地 预 防护 理 差 错 和不 良 事件发生。
4 小 结
t e e o n Q u l a i t y o f H e l a t h C a r e i n A m e r i c a 【 r V O L ] . h t t p : / / w w w .
2 丁力, 姜安 丽, 叶旭春 . 护理安全管理新思路【 J 】 . 护理管理杂志 ,
2 0 0 6 。 6 ( 1 1 ) : 1 8 ~ 1 9 .
不 足, 不能适应静脉治疗 专科护理 的发展需求 。 另外思想 上不 重 视, 管理层跟进 不及 时、 无反馈也是护士认 知的影响因素。 表2 表 明, 通过全员培训及在临床实践 中主动上报 , 提高了护士对静 脉 输液不 良事件 的认知 , 提高了护士整体 的风险意识水平和综合素
( 本 文编 辑 : 曹 思军 张丽娣 )
n a p . e d u / e a t a l o g / 9 7 28 . h t m1 . 20 0 8 —3 —2 0 / 2 01 2 —0 4—01 .
1 0 R e a s o n J . U n d e r s t nd a i n g a d v e s r e e v e n t s : h u m a n f a c t o s[ r J ] . Q u a l i t y i n H e lt a h C r a e , 1 9 9 5 , 4 ( 2 ) : 8 O 一 8 9 . 1 1韩 曙光 . 从人 本 因素和认 知理 论 角度 看 医护服 务 系统 的安 全设
理 管理 。 2 0 0 8 。 8 ( 7 ) : 5 6 5 7 .
体犯错 的背后 , 往往存在某种产生错误 的条件或环境 , 而这种条
件 或 环 境 主要 是 由于整 个 医 疗 系统 缺 陷所 造 成 的 , 只 有 采 取积 极
7 王芳, 叶志弘, 葛学娣. 护理安全 管理研 究及进展[ J ] . 中华护理杂
不 良事 件 的报 告 与管 理提 供 了参 考 。 参 考 文 献
l 张文娴, 崔妙玲, 应燕萍, 等. 构建 医院护理差错及 不良事件报告
系统 的研 究进 展 [ J ] . 中华护 理 杂 志, 2 0 0 8 , 4 3 ( 1 2 ) : 1 1 4 2 — 1 1 4 3 .
当代护 士2 0 1 3 年3 月 下旬 刊
.3 .
关事件及给药错误。 在国内类似研究 中, 跌倒 、 输液事件和给药错 误被列为最常发生的护理不 良事件[ 5 ' 6 1 。 护士对静脉输液不 良事件
的认 知 直 接 影 响 上 报 的主 动 性 及 及 时 性 。 本研究表 明, 实施 前 护 士对 输 液 不 良事 件 的认 知 正 确率 只有4 9 . 0 9 %, 说 明虽 然 在 校 时 已 接 受 静 脉 输液 的相 关教 育 , 但 临 床 护 士有 关静 脉 输 液 的 知 识更 新
b u i l d i n g a s a f e r h e a l t h s y s t e m.I n s t i t u t e o f Me d i c i n e C o mmi t -
事件是护理不 良事件之一 , 安全公正 的文化环境 , 使 管理 者及 时
本研究通过构建静脉输 液不 良事件报告与管理的有效模式 , 提高 了护士对静脉输液不 良事件 的认知正确率 , 建立了安全公 正 的文化环境 , 提高了护士的安全责任与态度 , 促进了输液质量的 持续改进 , 是降低静 脉输 液不 良事件发生率 的有效途径 , 为其他
计『 J 】 . 中华 医院 管理 杂 志 , 2 0 0 4 , 2 0 ( 1 1 ) : 6 4 1 — 6 4 4 .
的行动来解决和维护这些问题 , 才能将差错事故降到最低点 。 增进 患者安全 , 关键是有能力捕获发生不 良事件、 护理差错 的信息 , 通
过分析 , 使 经 验教 训 共 享 , 预 防类 似 事 件再 次 发 生 。 静 脉 输 液不 良
质。 3 . 2 . 2 建 立 了安 全公 正 的文 化 环境 近 年来 , 随着 护 理 安全 管 理 新理 念 的 不断 深 入 同 , 如 何 尽 可 能
3 钟华荪. 静脉输液 治疗护理 学【 M] . 北京: 人 民军医出版社, 2 0 0 7 :
8 9 .
4 李冬梅, 张玲玲, 朱建英. 构建医院静脉输液安全管理执行模式 理论框架研 究[ J ] . 中国护理管理, 2 0 1 0 , 1 0 ( 5 ) : 3 6 . 5 黄水清, 张小庄. 护理不良事件发 生原 因分析[ J ] . 医院管理论坛,
2 0 0 8 , 2 5 ( 8 ) : 3 9 — 4 0 .
地降低护理不 良事件的发生率 , 构建科学有效 的患者安全保障体
系, 已 成 为 护理 管 理 者 研 究 的重 要 课 题 【 柳 。 文献 资料 显 示 p 。 1 : 在个
6 宋慧娟, 刘雪琴, 李漓, 等. 4 5 例护理不 良事件原因分析[ J ] . 中国护
8 崔妙玲 , 李敏 燕, 杨连招. 医院护理管理者患者安全评价体 系Biblioteka Baidu
研 究进展 [ J ] . 中华护 理 杂 志 , 2 0 1 0 , 4 5 ( 1 ) : 7 6 — 7 8 .
9 K o h n L T, C o r r i g a n J , D o n ld a s o n MS, e t a 1 .T o e l y i s h u ma n:
发 现 潜 在 的缺 陷并 制订 改 善 措施 , 前 瞻性 地 预 防护 理 差 错 和不 良 事件发生。
4 小 结
t e e o n Q u l a i t y o f H e l a t h C a r e i n A m e r i c a 【 r V O L ] . h t t p : / / w w w .
2 丁力, 姜安 丽, 叶旭春 . 护理安全管理新思路【 J 】 . 护理管理杂志 ,
2 0 0 6 。 6 ( 1 1 ) : 1 8 ~ 1 9 .
不 足, 不能适应静脉治疗 专科护理 的发展需求 。 另外思想 上不 重 视, 管理层跟进 不及 时、 无反馈也是护士认 知的影响因素。 表2 表 明, 通过全员培训及在临床实践 中主动上报 , 提高了护士对静 脉 输液不 良事件 的认知 , 提高了护士整体 的风险意识水平和综合素
( 本 文编 辑 : 曹 思军 张丽娣 )
n a p . e d u / e a t a l o g / 9 7 28 . h t m1 . 20 0 8 —3 —2 0 / 2 01 2 —0 4—01 .
1 0 R e a s o n J . U n d e r s t nd a i n g a d v e s r e e v e n t s : h u m a n f a c t o s[ r J ] . Q u a l i t y i n H e lt a h C r a e , 1 9 9 5 , 4 ( 2 ) : 8 O 一 8 9 . 1 1韩 曙光 . 从人 本 因素和认 知理 论 角度 看 医护服 务 系统 的安 全设
理 管理 。 2 0 0 8 。 8 ( 7 ) : 5 6 5 7 .
体犯错 的背后 , 往往存在某种产生错误 的条件或环境 , 而这种条
件 或 环 境 主要 是 由于整 个 医 疗 系统 缺 陷所 造 成 的 , 只 有 采 取积 极
7 王芳, 叶志弘, 葛学娣. 护理安全 管理研 究及进展[ J ] . 中华护理杂
不 良事 件 的报 告 与管 理提 供 了参 考 。 参 考 文 献
l 张文娴, 崔妙玲, 应燕萍, 等. 构建 医院护理差错及 不良事件报告
系统 的研 究进 展 [ J ] . 中华护 理 杂 志, 2 0 0 8 , 4 3 ( 1 2 ) : 1 1 4 2 — 1 1 4 3 .
当代护 士2 0 1 3 年3 月 下旬 刊
.3 .
关事件及给药错误。 在国内类似研究 中, 跌倒 、 输液事件和给药错 误被列为最常发生的护理不 良事件[ 5 ' 6 1 。 护士对静脉输液不 良事件
的认 知 直 接 影 响 上 报 的主 动 性 及 及 时 性 。 本研究表 明, 实施 前 护 士对 输 液 不 良事 件 的认 知 正 确率 只有4 9 . 0 9 %, 说 明虽 然 在 校 时 已 接 受 静 脉 输液 的相 关教 育 , 但 临 床 护 士有 关静 脉 输 液 的 知 识更 新
b u i l d i n g a s a f e r h e a l t h s y s t e m.I n s t i t u t e o f Me d i c i n e C o mmi t -
事件是护理不 良事件之一 , 安全公正 的文化环境 , 使 管理 者及 时
本研究通过构建静脉输 液不 良事件报告与管理的有效模式 , 提高 了护士对静脉输液不 良事件 的认知正确率 , 建立了安全公 正 的文化环境 , 提高了护士的安全责任与态度 , 促进了输液质量的 持续改进 , 是降低静 脉输 液不 良事件发生率 的有效途径 , 为其他
计『 J 】 . 中华 医院 管理 杂 志 , 2 0 0 4 , 2 0 ( 1 1 ) : 6 4 1 — 6 4 4 .