特种作业人员申请表
附件2：
特种设备作业人员证申请表
申请人：
身份证号：
用人单位：
申请作业种类：
申请作业项目和等级：
申请类别：□发证□到期复审□增项
年月日
市质量技术监督局印制
一、基本信息（新申请发证填写）
一、基本信息（到期复审填写）
一、基本信息（增项填写）
二、近两年培训经历
（本页如填不开，可另加附页）
三、材料审核受理及考试、发证情况
精品文档
特种作业电工体检表.doc
特种作业电工体检表 体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月 参加工作时间文化程度 工种身份证号 工作单位 既往史及家属史癫痫史（是否）精神病史（是否） 内血压mmHg 心 医生 科 肺腹部 签章 外头颈四肢医生科脊椎关节签章 眼科视左； 色觉 医生力右；签章 五官科听左； 耳疾 医生力右；签章 心电图医生签章 体检 体检医院 结论 （盖章） 特种作业电工体检合格标准 一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 二、心率60—100 次 / 分钟、呼吸正常 16—20 次 / 分钟，血压 140/90mmHg 以下 , 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综 合症。 三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。 四、裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检 查,色觉正常。 五、听力左右耳均达到 5 米以上。 1
特种作业电工作业许可证考前培训申请表 申请表编号： ___________ 姓名性别出身年月 文化程度身份证号 工作单位手机号码 联系地址座机号码 考□高压类□低压类 试 特种类：□电力电缆专业□电气试验专业□继电保护专业类 别□其他 学习类别理论（√）实操（√） 健康状况良好（√）其他（）________________ 申请人简历 本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于154 学时、电力电缆培训课时不低于104 学时、继电保护培训 课时不低于124 学时、电气试验培训课时不低于126 学时”，考试耗材 费按实际发生的费用收取”的相关规定。并了解了本培训分中心 填表声明关于本期培训考试收费的具体公告。 申请人签字：（单位签章） 年月日 受理人 培训机构 受理时间 名称 审核意见 注： 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 2、申请人简历由初中开始填写 3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。 2
特种作业人员司机安全培训试卷(新编版)
特种作业人员司机安全培训试 卷(新编版) Without safety as a guarantee, it may be vanished in an instant! So the importance of safety is a subject that everyone must pay attention to. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0190
特种作业人员司机安全培训试卷(新编版) 编号：姓名：单位：得分： 一、填空（每题2分，共20分） 1、特种作业人员必须接受与本工种，专门的培训。 2、特种作业人员必须经合格，取得后，方可上岗作业。 3、厂内运输的作业方式有、、、、。 4、机动车辆在行驶途中如、、、发生故障或雨雪天发生故障时，应停车修复后方准继续行驶。 5、礼让“三先”是、、。 6、厂内车辆事故按伤害程度分、、、。 7、车辆分道行驶规定，各种车辆在道路上一律通行，在没有分道线的道路上，机动车在行驶，非机动车靠右侧行驶。 8、车辆必须设置制动和制动装置。
9、倒车起步时应观察车下四周情况，确认安全后，均匀缓慢后倒。 10、在用厂内机动车辆定期检验周期为年。定期检验不合格或安全检验合格标志超过有效期的车辆使用。 二、选择（每题2分，共20分） 1、机动车辆在无限速标志的厂内主干道上行驶时，每小时车速不得超过：（） A：20公里B：30公里C：40公里 2、机动车辆装载高度从地面算起，大型货车不得超过电瓶车不得超过。（） A：2mB：3mC：4m 3、蓄电池电解液应高出极扳上端。（） A：10—15mmB：15—20mmC：20—30mm 4、进出厂房仓库大门、停车场、加油站等地段或倒车，拖带损坏车辆时每小时车速不得超（） A：5公里B：10公里C：20公里
广东省特种作业操作证核发申请表
广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 机构印章 年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业， 以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字： 年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）：
广东省特种作业操作证核发申请表（样板） 填表时间：2017年11月11日 姓 名 王五 性 别 男 照片 出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址 江门市xx 区xx 镇…… 邮编 xxxxxx 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日 证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：（申请人签名） 日 期：2017年11月11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 初训、复训的此处必须有章 机构印章 2017年11月11日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章） 2017年11月11日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址：江门市xx 区xx 镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx
特种作业申请表
特种作业申请表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
特种作业申请表 填表日期： 年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准
特种作业人员电工作业继电保护作业(初训)
【判断题】1、电动机运行时，当三个相间电压均低于整定值时，低电压保护发出异常信号。0(1.0分)（错） 【判断题】2、中性点不接地系统发生单相接地故障，非故障相零序电流等于0。0(1.0分)（错） 【判断题】3、变压器差动保护动作电流应按躲过最大负荷电流整定。0(1.0分)（错） 【判断题】4、电火花、电弧的温度很高，不仅能引起可燃物燃烧，还能使金属熔化、飞溅，构成危险的火源。0(1.0分)（对） 【判断题】5、电动机过热保护由过热闭锁、过热跳间、过热禁止再起动构成。0(1.0分)（错） 【判断题】6、对时间继电器的要求是动作时间必须准确。0(1.0分)（对） 【判断题】7、电力系统中变压器通常采用Y，d11接线方式j为使变压器差动保护回路正常时电流为0，电流互感器二次绕组采用三角形接线，变比调整为原来的(1.0分)（错） 【判断题】8、隔离开关控制方式中，电压等级为220kV及以上的隔离开关采用就地控制。0(1.0分)（错） 【判断题】9、后备保护—般比主保护动作延时要短。0(1.0分)（错） 【判断题】10、变压器气体保护用于反应变压器油箱内部的各种故障以及过负荷。0(1.0分)（错） 【判断题】11、电动机的接地故障电流，中性点不接地系统比中性点经高电阻接地系统要大。0(1.0分)（错） 【判断题】12、在抢救触电者脱离电源时，未采取任何绝缘措施，救护人员不得直接触及触电者的皮肤或潮湿衣服。(1.0分)（对）
【判断题】13、为防止人身电击，水不能用于带电灭火。0(1.0分)（对） 【判断题】14、变压器差动保护可实现过电流时延时动作外部故障时不动作，从原理上能够保证选择性。0(1.0分)（错） 【判断题】15、高压电动机通常指供电电压等级为220V/380V的电动机。0(1.0分)（错） 【判断题】16、变压器油箱内故障包括引出线的套管闪络故障、—相绕组匝间短路及绕组与铁芯之间的单相接地故障等。0(1.0分)（错） 【判断题】17、采用波形间断原理构成的变压器差动保护，当间断角小于整定值时开放保护。0(1.0分)（对） 【判断题】18、微机保护中将模拟量转换为数字量称为模数转换。0(1.0分)（对） 【判断题】19、自动重合闸采用操作系统的液压过低闭锁时，如断路器动作后液压过低自动重合闸将不应动作。0(1.0分)（对） 【判断题】20、备用电源自动投入装置动作时，通过合备用线路断路器或备用变压器断路器实现备用电源的投入。0(1.0分)（对） 【判断题】21、电流速断保护在电动机起动时应可靠动作。0(1.0分)（错） 【判断题】22、距离保护装置反应电流增大而动作。0(1.0分)（错） 【判断题】23、电气火灾断电操作时应戴绝缘手套、穿绝缘靴，并使用相应电压等级的绝缘工具。0(1.0分)（对） 【判断题】24、零序电流III段保护动作电流的整定原则为躲过线路最大负荷电流。0(1.0分)（错） 【判断题】25、中性点采用电阻接地时可以避免中性点接消弧线圈带来的谐振过电压。0（1.0
特种作业人员安全培训及复审管理制度
特种作业人员安全培训及复审管理制度 总则：根据国家经贸委第13号令，参照《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，为规范公司内特种作业人员的安全培训、考核、复审工作，特制定本制度。 1 特种作业范围 1.1 电工作业 1.2 金属焊接切割作业 1.3 起重机械（含电梯）作业 1.4 企业内机动车辆驾驶 2 特种作业人员必须具备以下基本条件 2.1 年满18周岁到45周岁的员工； 2.2 身体健康，无妨碍从事相关工种作业的疾病和生理缺陷； 2.3 初中以上文化程度，具备相应工种的安全技术知识，参加国家规定的安全技术理论和实际操作考核并成绩合格； 2.4 符合相应工种作业特点需要的其他条件。 3 特种作业的申报与考核 3.1 申报“特种作业操作学习证”的程序 3.1.1 申报单位根据生产工作需要及现有特种设备情况，需配备特种作业人员，由申报单位提出书面申请，上报资产运营部审核。 3.1.2 资产运营部初审后，通知申报单位填写“特种作业人员审批表”。 3.1.3 申报特种作业人员按照“特种作业人员审批表”上有关内容逐项认真填写。经本单位、人力资源部、卫生处、资产运营部审查，合格后加盖公章，交回资产运营部备案、存档。 3.1.4 资产运营根据有关规定填报“北京市特种作业人员考核申请表”上报上级主管部门办理“特种作业操作学习证”。 3.1.5 “学习证”下发后，由特种作业人员个人保管，证件自签发之日起生效，有效期为二年，超过时限“学习证”自行失效。 3.2 特种作业“学习证”人员的培训与考核： 3.2.1 特种作业学员必须在其监护人严格的指导下从事实际操作，严禁单独上岗
操作。 3.2.2 特种作业监护人应认真履行监护人职责（具体规定详见“特种作业监护人职责”），对特种作业学员实习期间的培训负有全面的责任。 3.2.3 特种作业学员每半年接受一次相关工种的安全技术考核，经考核合格后，可继续从事特种作业学员的工作。 3.2.4 持有学员证满十二个月的人员，所在单位及个人应向资产运营部提出正式参加特种作业安全操作证的申请。（电工作业学员证除外） 3.3 特种作业人员的培训与复审 3.3.1 资产运营部根据年度特种作业培训与复审计划，按期安排相应工种人员进行安全技术培训取证与复审工作。 3.3.2 特种作业安全培训与复审工作，由资产运营部负责办理培训事宜。（联系培训时间、培训地点等） 3.3.3 申请特种作业取证人员，备齐培训所需的材料，按时间要求参加相应工种培训。 3.3.4 特种作业人员经过培训考核合格后，由上级主管部门下发《北京市特种作业安全操作证》。 3.3.5 特种作业安全操作证的有效期为两年，凡持有特种作业安全操作证的人员，每两年进行一次安全复审验证，证件超过两年未进行复审验证，证件自行作废。 3.3.6 连续从事特种作业操作十年以上（含十年），复审验证每四年进行一次。 3.3.7 经培训单位考核未合格者，可进行一次补考，如补考仍未合格者，发证部门则取消其继续从事特种作业操作的资格。 4 特种作业人员的培训与复审费用 4.1 办理特种作业“学习证”所需的费用，总公司不予负担。 4.2 特种作业人员培训取证与复审验证所需费用，由特种作业人员垫付。待通过考核合格后，资产运营部负责统一办理报销手续。 4.3 特种作业人员培训及复审一次未合格者，其补考所发生的费用由个人负担。 4.4 补考未合格者所有费用不予报销。 4.5 特种作业人员的安全操作证由资产运营部统一保管。 5 特种作业人员有下列情形之一者，取消特种作业人员上岗资格：
特种作业申请表格模板
特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□二 级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工 单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安
申请单位申请人联系电话 全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火 作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安 全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核 人事行政部总监批 准 签名：日期:□同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期： 备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动 火作业。 2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共 区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。
特种作业人员职业健康体检项目标准
特种作业人员体检项目及标准 一、有下列疾病或生理缺陷者，不合格 （一）内科 1、器质性心、肝、肾疾病： （1）器质性心脏血管病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病（经手术治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。 （2）急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。 （3）急性肾炎和慢性肾炎。 2、血压超过160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡），低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡），包括单项血压数值，船舶驾驶，血压超过140/90毫米汞柱（18.6/12.0千帕斯卡），低于90/60毫米汞柱（12/8.0千帕斯卡）。 3、严重的心律失常：期前收缩每分钟6次以上者。 4、活动性结核（包括肺外结核）。 5、支气管哮喘（反复发作）。 6、支气管扩张症（反复感染、咯血）。 7、精神病、癫痫 8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 9、晕厥（近一年内有晕厥发作者）。 10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。 11、血红蛋白男性低于9克%（90g/L），女性低于8克%（80g/L）。 （二）外科 1、肢体残废、畸形、功能受限者。 2、慢性骨髓炎。 3、各种脉管炎（不包括表浅性静脉炎）。
4、企业内机动车辆驾驶，大型车身高不足155厘米，小型车身 高不 足150厘米。 （三）五官科 1、耳全聋及发音不清者。 2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。 （四）眼科 1、双眼裸眼视力均低于0.3者。 2、双眼裸眼视力均在0.4以上，矫正视力不足0.7者，企业内机动车驾驶不合格。 3、色盲。 二、健康检查科目及项目规定： 注：“+”为必检项目 三、体检要求
（一）体检医生不作病史症断，应在体检前由受检单位的安技部门和单位医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。 （二）心脏听诊：收缩期杂音按六级划分。 （三）偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验，运动后减少到二次以下，心电图正常者可作正常结论。 （四）表格填写应字迹清楚，若有涂改应换表。 （五）血压听诊以舒张变音为准，如血压不符合标准，当日可复查3次。 （六）各种检查单应附在体检表后面。 （七）色觉检查用喻自萍或空军后勤部的色盲本。 （八）视力检查统一用E字型视力表（国际标准视力表）。 注：凡条文中数值，有“。。。。。。。。。以上”、“。。。。。。。。。以下”、“。。。。。。。。。以内”、“。。。。。。。。。以外”词者，含数字本身；有“超过。。。。。。。。”、“低于。。。。。。。。。。”、“大于。。。。。。。。。。”、“小于。。。。。。。。。”词者，不含数字本身。
特种作业人员体检表模版
特种作业人员体检表 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。
特种作业人员体检标准 (1)
特种作业人员体检标准 一、有下列疾病或生理缺陷者，不合格 （一）内科 1、器质性心、肝、肾疾病： （1）器质性心脏血管病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病（经手术治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。 （2）急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。 （3）急性肾炎和慢性肾炎。 2、血压超过160/90毫米汞柱（千帕斯卡），低于86/56毫米汞柱（千帕斯卡），包括单项血压数值，船舶驾驶，血压超过140/90毫米汞柱（千帕斯卡），低于90/60毫米汞柱（12/千帕斯卡）。 3、严重的心律失常：期前收缩每分钟6次以上者。 4、活动性结核（包括肺外结核）。 5、支气管哮喘（反复发作）。 6、支气管扩张症（反复感染、咯血）。 7、精神病、癫痫 8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 9、晕厥（近一年内有晕厥发作者）。 10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。 11、血红蛋白男性低于9克%（90g/L），女性低于8克%（80g/L）。 （二）外科 1、肢体残废、畸形、功能受限者。 2、慢性骨髓炎。 3、各种脉管炎（不包括表浅性静脉炎）。 4、企业内机动车辆驾驶，大型车身高不足155厘米，小型车身高不足150厘米。
（三）五官科 1、耳全聋及发音不清者。 2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。 （四）眼科 1、双眼裸眼视力均低于者。 2、双眼裸眼视力均在以上，矫正视力不足者，企业内机动车驾驶不合格。 3、色盲。 二、健康检查科目及项目规定： 注：“+”为必检项目 三、体检要求
（一）体检医生不作病史症断，应在体检前由受检单位的安技部门和单位医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。 （二）心脏听诊：收缩期杂音按六级划分。 （三）偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验，运动后减少到二次以下，心电图正常者可作正常结论。 （四）表格填写应字迹清楚，若有涂改应换表。 （五）血压听诊以舒张变音为准，如血压不符合标准，当日可复查3次。 （六）各种检查单应附在体检表后面。 （七）色觉检查用喻自萍或空军后勤部的色盲本。 （八）视力检查统一用E字型视力表（国际标准视力表）。 注：凡条文中数值，有“。。。。。。。。。以上”、“。。。。。。。。。以下”、“。。。。。。。。。以内”、“。。。。。。。。。以外”词者，含数字本身；有“超过。。。。。。。。”、“低于。。。。。。。。。。”、“大于。。。。。。。。。。”、“小于。。。。。。。。。”词者，不含数字本身。
特种作业体检表
特种作业体检表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
特种作业人员体检表 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件： 1、年龄必须满18周岁； 2、具有初中以上文化程度； 3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本 作业的疾病及生理缺陷。 特种作业人员体检标准友特殊要求的： 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等； 3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双 目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常； 4、从事登高架设作业人员无高血压； 5、从事爆破作业人员无听觉障碍。 说明： 1、此表可以复印； 2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检； 3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。按照从事本工种不满 十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检； 4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗 单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
XXXXX特种作业人员管理档案
特种作业人员管理档案深圳市XXXXX有限公司
目录 1、特种作业及特种设备操作人员管理规定 2、特种作业人员登记卡 3、特种作业人员安全教育培训记录 4、特种作业人员证件复印件 5、特种作业人员登记花名册
特种作业及特种设备操作人员管理规定 第一章总则 第一条目的： 为了进一步加强对特种作业及特种设备操作人员的安全管理，以满足或符合国家法律法规的规定要求，防止和减少生产安全事故，特制定本管理规定。 第二条制定依据《中华人民共和国特种设备安全法》（中华人民共和国主席令第4号） 《特种设备安全监察条例》（中华人民共和国国务院令第549号） 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》国家安监总局令第30号） 第三条适用范围 本规定适用于公司及所管辖的各项目特种作业人员及特种设备操作人员管理。 本规定特种作业人员，指：特种作业人员及特种设备操作人员。 第二章职责规定 第四条公司负责督促指导各部门、各各项目落实国家法律法规的有关规定和要求，即特种作业人员及特种设备操作人员必须按规定要求持证上岗。 第五条安全管理部门负责对各部门、各项目特种作业人员及特种设备操作人员持证上岗及现场安全操作情况的监督检查，建立并完善特种作业人员及特种设备操作人员管理台帐（格式见附件），并及时向集团公司报备。 第六条安全管理部门负责制定和落实本单位特种作业人员及特种设备操作人员管理制度，包括特种作业人员及特种设备操作人员的组织培训、复审，现场监督、检查和考核，并建立健全本单位特种作业人员及特种设备操作人员的管理档案。 第三章管理内容 第七条特种作业和特种设备操作人员范围执行《中华人民共和国特种设备安全法》（中华人民共和国主席令第4号）、《特种设备安全监察条例》（中华人民共和国国务院令第549号）、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）中的规定要求。 第八条特种作业及特种设备操作人员，必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
特种作业申请说明
特种设备安装改造维修许可申请书填写说明 1适用范围 包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。 2封面 2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。 2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。 2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。 2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。 2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页 3.1 申请单位基本情况 填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况 3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。 3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。 3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。 3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写 3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。 3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、
特种设备作业人员体检表(详实参照)
特种作业人员体检表 姓名性别出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa（mmHg）心率次/分 医师意见： 签字：神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五官科眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字：色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字：嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 胸部X光检查化验 检查 血、肝功、尿（检验单附后） 体检结论 体检医院 一类# 1
（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 附件2 特种设备作业人员体检表（审证） 姓名性别出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa（mmHg）心率次/分 医师意见： 签字：神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五 官科眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字：色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 一类# 1
耳鼻听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字： 嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 体检结论 体检医院 （盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 一类# 1
特种作业申请表格
特种作业申请表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□ 二级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施 工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动 火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 1寸照片 (盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 KPa(mmHg ） 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼 视力 左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字： 胸部X 光 检 查 化验检查 血、尿(检验单附后) 体检结论 体检医院（盖章）： 说明：此表由建筑施工特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医疗单位进行体检，体检合 格者方可参加特种作业人员安全技术培训考核。此表经建筑施工特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附：建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明(背面)
建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明 建筑施工特种作业范围 1.建筑电工； 2.建筑架子工； 3.建筑起重信号司索工； 4.建筑起重机械司机； 5.建筑起重机械安装拆卸工； 6.高处作业吊篮安装拆卸工； 7.经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业。 建筑施工特种作业人员体检共同基本条件 1.年龄必须满18周岁； 2.具有初中以上文化程度； 3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作 业的疾病及生理缺陷。 建筑施工特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 1.从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2.从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等； 3.从事登高架设作业人员无高血压； 4．其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。 说明 1.初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检； 2.取得《建筑施工特种作业操作资格证书》的人员，每两年进行一次证件复审，复审前必须进行体检； 3.体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照 片 (盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼 视力 左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字： 胸部X 光 检 查 化验检查 血、肝功、尿(检验单附后) 体检结论 合格□ 不合格□ 不合格原因： 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体 检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶
作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。
特种作业申请表
特种作业申请表 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准 签名：日期: □同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期：